Leki działające na układ sercowo-naczyniowy należą do najczęściej podawanych w każdym oddziale szpitalnym, w opiece długoterminowej i w domu pacjenta. Wiele z nich ma wąski margines bezpieczeństwa, a ich działania niepożądane - hipotonię, bradykardię, zaburzenia elektrolitowe czy krwawienie - zwykle jako pierwsza zauważa pielęgniarka. Ten artykuł porządkuje najważniejsze grupy leków kardiologicznych z perspektywy praktyki: jak działają, jak je bezpiecznie podać, co monitorować i czego nauczyć pacjenta.
Leki hipotensyjne
Leki obniżające ciśnienie tętnicze przyjmuje znaczna część dorosłych pacjentów. Celem leczenia nie jest sama „ładna liczba” na ciśnieniomierzu, ale zmniejszenie ryzyka udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek. Większość tych leków działa na dwa mechanizmy regulujące ciśnienie: układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) i układ współczulny.
Zasady leczenia nadciśnienia
Podstawę farmakoterapii nadciśnienia tworzą cztery grupy: inhibitory ACE lub sartany, antagoniści wapnia, diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne oraz beta-adrenolityki - te ostatnie szczególnie wtedy, gdy pacjent ma dodatkowe wskazanie, np. chorobę wieńcową, niewydolność serca lub migotanie przedsionków.
U większości chorych dąży się do wartości poniżej 130/80 mm Hg, jeśli leczenie jest dobrze tolerowane; u osób starszych i schorowanych cel ustala się indywidualnie. Większość pacjentów wymaga dwóch lub trzech leków. Preferuje się preparaty złożone (kilka substancji w jednej tabletce), bo mniejsza liczba tabletek wyraźnie poprawia przestrzeganie zaleceń. Nieregularne przyjmowanie leków to najczęstsza przyczyna „opornego” nadciśnienia.
Rola pielęgniarki: pomiar ciśnienia przed podaniem leku hipotensyjnego, ocena hipotonii ortostatycznej i nauka domowych pomiarów.
Hipotonię ortostatyczną ocenia się, mierząc ciśnienie po kilku minutach leżenia, a następnie po 1 i 3 minutach stania. Spadek skurczowego o co najmniej 20 mm Hg lub rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg potwierdza rozpoznanie.
Szczególnie narażeni są pacjenci starsi, odwodnieni, przyjmujący kilka leków hipotensyjnych, diuretyki i leki psychotropowe. Zawroty głowy przy wstawaniu to dla nich realne ryzyko upadku i złamania.
Domowe pomiary: dwa pomiary rano i wieczorem, po 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej, mankiet na wysokości serca, wyniki zapisywane w dzienniczku.
Inhibitory ACE
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) rozpoznaje się po końcówce „-pryl”: ramipryl, perindopryl, enalapryl, lizynopryl, kaptopryl.
Mechanizm. Hamują enzym konwertujący angiotensynę I do angiotensyny II. Mniej angiotensyny II oznacza rozszerzenie naczyń i mniejsze wydzielanie aldosteronu, a więc mniejsze zatrzymywanie sodu i wody, ale także zatrzymywanie potasu. Ten sam enzym rozkłada bradykininę - jej nagromadzenie odpowiada za suchy kaszel i obrzęk naczynioruchowy. ACEI chronią narządy: hamują przebudowę serca po zawale i w niewydolności serca oraz zmniejszają białkomocz w chorobach nerek, dlatego nie są „zwykłym lekiem na ciśnienie”.
Hipotonia pierwszej dawki. Po pierwszej dawce ciśnienie może gwałtownie spaść, zwłaszcza u pacjenta odwodnionego, leczonego dużymi dawkami diuretyków, z hiponatremią lub z niewydolnością serca. Pierwszą dawkę najlepiej podać wieczorem, gdy pacjent leży, i obserwować go przez 1-2 godziny.
Nerki i potas. ACEI rozszerzają tętniczkę odprowadzającą kłębuszka, co obniża ciśnienie filtracji. Wzrost kreatyniny do około 30% wartości wyjściowej w pierwszych tygodniach jest akceptowalny i oczekiwany; większy wymaga pilnej informacji dla lekarza. Kreatyninę i potas kontroluje się zwykle 1-2 tygodnie po włączeniu leku lub zwiększeniu dawki. Ryzyko hiperkaliemii rośnie przy jednoczesnym stosowaniu spironolaktonu, suplementów potasu, soli kuchennej zastępczej (zawiera chlorek potasu) i w przewlekłej chorobie nerek. Lek jest przeciwwskazany w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych.
Suchy kaszel. Występuje u kilku do kilkunastu procent pacjentów, bywa uporczywy i pojawia się nawet po kilku tygodniach leczenia. Często jest błędnie leczony jako infekcja albo refluks. Leki przeciwkaszlowe nie pomagają, a pielęgniarka powinna przekazać informację lekarzowi - rozwiązaniem jest zwykle zamiana ACEI na sartan.
Obrzęk naczynioruchowy. Rzadki, ale groźny: obrzęk warg, języka, gardła, krtani, może wystąpić także po latach leczenia. To stan nagły (ryzyko niedrożności dróg oddechowych) - wstrzymanie leku, wezwanie lekarza, zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. Pacjent nie powinien już nigdy otrzymać żadnego ACEI.
Ciąża. ACEI są przeciwwskazane w ciąży - uszkadzają nerki płodu i powodują małowodzie. Kobieta w wieku rozrodczym przyjmująca ACEI musi wiedzieć, że planowanie ciąży wymaga wcześniejszej zmiany leku.
Sartany (ARB)
Antagoniści receptora angiotensyny II (ARB, sartany) mają końcówkę „-sartan”: losartan, walsartan, telmisartan, kandesartan.
Blokują receptor AT1, na który działa angiotensyna II, więc efekt hipotensyjny i ochronny dla serca i nerek jest podobny jak przy ACEI. Ponieważ nie hamują rozkładu bradykininy, praktycznie nie wywołują kaszlu, a obrzęk naczynioruchowy zdarza się rzadziej. To dlatego sartan jest naturalnym zamiennikiem u pacjenta z kaszlem po ACEI.
Pozostałe zasady są wspólne z ACEI: kontrola kreatyniny i potasu, ryzyko hipotonii, przeciwwskazanie w ciąży.
Nie łączy się ACEI z sartanem. Podwójna blokada układu RAA nie przynosi korzyści, a zwiększa ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i hipotonii. Aliskiren (bezpośredni inhibitor reniny) z ACEI lub sartanem jest przeciwwskazany u chorych z cukrzycą i chorobą nerek.
Zasada „dni choroby”: przy wymiotach, biegunce lub gorączce z odwodnieniem pacjent przyjmujący ACEI lub sartan powinien skontaktować się z lekarzem, który często zaleca czasowe wstrzymanie leku do czasu nawodnienia. Odwodnienie z blokadą RAA sprzyja ostremu uszkodzeniu nerek.
Pacjent nie odstawia leku samodzielnie, np. przed zabiegiem czy „bo ciśnienie było niskie” - decyzję podejmuje lekarz prowadzący lub anestezjolog.
Antagoniści wapnia
Blokują kanały wapniowe typu L w mięśniówce naczyń i w sercu. Napływ jonów wapnia przez te kanały do komórki mięśni gładkich uruchamia jej skurcz - gdy zostaje zablokowany, mięśniówka tętniczek się rozkurcza, naczynia się rozszerzają i spada opór obwodowy. Ponieważ ciśnienie tętnicze zależy od oporu obwodowego i pojemności minutowej serca, spadek oporu bezpośrednio obniża ciśnienie. W sercu mniejszy napływ wapnia osłabia siłę skurczu, zwalnia rytm i przewodzenie, co zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen - ten efekt dotyczy jednak głównie werapamilu i diltiazemu. Dzielą się na dwie grupy, które w praktyce zachowują się zupełnie inaczej.
Pochodne dihydropirydyny (amlodypina, lerkanidypina, nitrendypina, felodypina) działają głównie na naczynia - rozszerzają tętniczki i obniżają ciśnienie. Typowe działania niepożądane:
obrzęki okolicy kostek - wynikają z rozszerzenia tętniczek przedwłośniczkowych, a nie z zatrzymania płynów, dlatego diuretyk słabo na nie działa, a zmniejszają się po dołączeniu ACEI lub sartanu,
odruchowe przyspieszenie rytmu serca, zwłaszcza przy preparatach krótko działających,
przerost dziąseł (rzadziej).
Nifedypiny o szybkim uwalnianiu nie stosuje się do doraźnego „zbijania” ciśnienia - gwałtowny spadek grozi niedokrwieniem mózgu i serca.
Werapamil i diltiazem (niedihydropirydynowe) działają także na serce: zwalniają rytm, zwalniają przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym i zmniejszają kurczliwość. Stosuje się je m.in. do kontroli częstości rytmu w migotaniu przedsionków.
Przed podaniem ocenia się tętno i ciśnienie, w EKG zwraca uwagę na bloki przedsionkowo-komorowe.
Połączenie z beta-adrenolitykiem grozi ciężką bradykardią i blokiem, dlatego wymaga szczególnej ostrożności i nadzoru.
Są przeciwwskazane w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (osłabiają kurczliwość).
Werapamil często powoduje zaparcia - warto zadbać o podaż płynów i błonnika.
Ogólne zasady dla całej grupy: tabletek o przedłużonym uwalnianiu nie kruszy się i nie rozgryza; sok grejpfrutowy hamuje metabolizm wielu antagonistów wapnia i zwiększa ich stężenie.
Beta-adrenolityki - mechanizm i selektywność
Beta-adrenolityki (beta-blokery) blokują receptory beta-adrenergiczne, na które działają adrenalina i noradrenalina. Rozpoznaje się je po końcówce „-olol”.
Receptory beta-1 występują głównie w sercu (częstość, kurczliwość, przewodzenie) i w nerkach (wydzielanie reniny).
Receptory beta-2 występują m.in. w oskrzelach (rozkurcz), naczyniach mięśni szkieletowych i wątrobie (uwalnianie glukozy z glikogenu).
Skutki blokady beta-1: zwolnienie rytmu serca, zmniejszenie kurczliwości i zużycia tlenu przez mięsień sercowy, wydłużenie rozkurczu (więcej czasu na przepływ wieńcowy), mniejsze wydzielanie reniny i działanie przeciwarytmiczne. Dlatego beta-blokery łagodzą dławicę piersiową, wydłużają życie po zawale i w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.
Selektywność:
leki kardioselektywne (głównie beta-1): bisoprolol, metoprolol, nebiwolol - preferowane u chorych z POChP, cukrzycą i chorobą tętnic obwodowych; nebiwolol dodatkowo rozszerza naczynia przez tlenek azotu,
leki nieselektywne: propranolol - blokada beta-2 może wywołać skurcz oskrzeli, dlatego u chorych na astmę się ich unika,
karwedilol blokuje także receptory alfa-1, więc dodatkowo rozszerza naczynia i silniej obniża ciśnienie - częściej daje hipotonię ortostatyczną.
Selektywność zależy od dawki - przy dużych dawkach także leki kardioselektywne mogą nasilić duszność u chorego z astmą.
Działania niepożądane: bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe, hipotonia, zmęczenie (zwłaszcza w pierwszych tygodniach), zimne dłonie i stopy, koszmary senne i zaburzenia snu, zaburzenia erekcji, skurcz oskrzeli. W niewydolności serca beta-bloker włącza się od małej dawki i zwiększa stopniowo co 2-4 tygodnie - na początku objawy mogą się przejściowo nasilić.
Tętno przed podaniem. Przed każdą dawką mierzy się tętno przez pełną minutę (przy niemiarowości - osłuchując koniuszek serca) oraz ciśnienie tętnicze.
Jeśli tętno jest poniżej limitu wskazanego w zleceniu (często 50-55/min) albo pacjent ma objawy bradykardii - zawroty głowy, zasłabnięcie, osłabienie, duszność - lek się wstrzymuje, odnotowuje to w dokumentacji i informuje lekarza.
Tętno około 55-60/min bez objawów u pacjenta na beta-blokerze to zwykle efekt pożądany, a nie powikłanie - lek podaje się zgodnie ze zleceniem.
Bradykardię nasilają jednocześnie stosowane: werapamil, diltiazem, digoksyna, amiodaron.
Nagłe odstawienie. Przy przewlekłym leczeniu receptory beta stają się nadwrażliwe. Nagłe przerwanie terapii wywołuje zespół odbicia: tachykardię, wzrost ciśnienia, nasilenie dławicy, a nawet zawał serca lub groźne arytmie. Beta-bloker odstawia się stopniowo, przez 1-2 tygodnie i wyłącznie na zlecenie lekarza. Przed zabiegami operacyjnymi leczenie zwykle się kontynuuje.
Maskowanie hipoglikemii. Beta-bloker tłumi adrenergiczne objawy niedocukrzenia - kołatanie serca, drżenie rąk, niepokój. Poty i głód pozostają, bo zależą od innych mechanizmów. Leki nieselektywne dodatkowo opóźniają powrót glikemii do normy. Pacjent z cukrzycą powinien częściej mierzyć glikemię i traktować nagłe poty i osłabienie jako sygnał hipoglikemii.
Inne przekazy dla pacjenta:
świsty lub nasilenie duszności po włączeniu leku zgłasza lekarzowi,
zmęczenie w pierwszych tygodniach jest częste i zwykle ustępuje,
przy niewydolności serca codziennie waży się rano - przyrost masy ciała o ponad 2 kg w ciągu 3 dni wymaga kontaktu z lekarzem,
NLPZ osłabiają działanie hipotensyjne.
Przy przedawkowaniu beta-blokera dominują bradykardia, hipotonia i hipoglikemia; odtrutką jest glukagon.
Nadciśnienie w ciąży i stany nagłe
Ciąża. ACEI, sartany i aliskiren są w ciąży przeciwwskazane. Bezpieczne leki to metyldopa (klasyczny lek pierwszego wyboru; może powodować senność i suchość w ustach), labetalol oraz nifedypina o przedłużonym uwalnianiu. W stanie przedrzucawkowym siarczan magnezu podaje się w celu zapobiegania drgawkom, a nie obniżania ciśnienia; w trakcie wlewu pielęgniarka kontroluje odruchy kolanowe, częstość oddechów i diurezę, a odtrutką przy przedawkowaniu magnezu jest glukonian wapnia.
Stany nagłe. Bardzo wysokie ciśnienie bez objawów uszkodzenia narządów (pilny stan nadciśnieniowy) obniża się lekami doustnymi stopniowo, w ciągu godzin lub dni. Stan zagrożenia życia to wysokie ciśnienie z ostrym uszkodzeniem narządów: encefalopatią, obrzękiem płuc, ostrym zespołem wieńcowym, rozwarstwieniem aorty, rzucawką. Leczy się go lekami dożylnymi w ciągłym wlewie z pompy (np. urapidyl, labetalol, nitrogliceryna), z kontrolą ciśnienia co kilka minut.
Ciśnienie obniża się ostrożnie: zwykle nie więcej niż o 25% średniego ciśnienia w pierwszej godzinie. U pacjenta z przewlekłym nadciśnieniem autoregulacja przepływu mózgowego jest przestawiona na wyższe wartości, więc zbyt gwałtowny spadek grozi niedokrwieniem mózgu, serca i nerek. Wyjątkiem jest rozwarstwienie aorty, w którym ciśnienie obniża się szybko. Pielęgniarka monitoruje ciśnienie, stan świadomości, objawy neurologiczne i diurezę.
Diuretyki
Leki moczopędne należą do najczęściej zlecanych leków w oddziałach internistycznych, kardiologicznych i nefrologicznych. Stosuje się je w nadciśnieniu tętniczym, niewydolności serca, obrzękach w chorobach nerek i wątroby. Dla pielęgniarki to ciągłe balansowanie między skutecznym odwodnieniem a bezpieczeństwem: odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, hipotonią i upadkami.
Podział i mechanizm działania
Diuretyki działają w różnych odcinkach nefronu, dlatego różnią się siłą działania i wpływem na elektrolity.
Diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid) hamują wchłanianie zwrotne sodu, potasu i chloru w ramieniu wstępującym pętli Henlego. Są najsilniejsze i działają także przy obniżonej filtracji kłębuszkowej. Po podaniu dożylnym diureza zaczyna się po kilku minutach, po doustnym w ciągu około godziny, a działanie furosemidu trwa około 6 godzin. Zwiększają wydalanie potasu, sodu, magnezu i wapnia.
Tiazydy i leki tiazydopodobne (hydrochlorotiazyd, indapamid, chlortalidon) działają w kanaliku dystalnym. Są słabsze i stosuje się je głównie w nadciśnieniu. Zwiększają wydalanie potasu i sodu, ale zmniejszają wydalanie wapnia. Ich skuteczność spada w zaawansowanej niewydolności nerek.
Diuretyki oszczędzające potas: antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon) oraz amiloryd. Działają słabo moczopędnie, ale zatrzymują potas - grożą hiperkaliemią. Antagonistów aldosteronu szerzej omówiono w części o niewydolności serca.
Diuretyki osmotyczne (mannitol) podaje się dożylnie, głównie w obrzęku mózgu i podwyższonym ciśnieniu śródczaszkowym. Wymagają ścisłego bilansu płynów; są przeciwwskazane w obrzęku płuc i bezmoczu.
Inhibitory anhydrazy węglanowej (acetazolamid) mają niewielkie znaczenie moczopędne; stosuje się je m.in. w jaskrze.
W opornych obrzękach łączy się diuretyk pętlowy z tiazydem - działają w dwóch miejscach nefronu i wzajemnie się nasilają. Takie skojarzenie daje bardzo silną diurezę i wymaga codziennej kontroli elektrolitów.
Bilans płynów i masa ciała
Najlepszym i najprostszym wskaźnikiem skuteczności leczenia moczopędnego jest masa ciała - 1 kg przyrostu lub ubytku w ciągu doby to w przybliżeniu 1 litr płynu.
Pacjenta waży się codziennie rano, po oddaniu moczu, przed śniadaniem, na tej samej wadze i w podobnym ubraniu.
W leczeniu obrzęków celem jest zwykle utrata około 0,5-1 kg na dobę. Szybszy ubytek grozi odwodnieniem, hipotonią i ostrym uszkodzeniem nerek.
Prowadzi się bilans płynów przyjętych i wydalonych; przy dożylnym furosemidzie w stanie ciężkim ocenia się diurezę godzinową.
O skuteczności świadczą ustępowanie obrzęków, zmniejszenie duszności i trzeszczeń nad płucami, spadek masy ciała.
Objawy odwodnienia, które pielęgniarka wychwytuje przed wynikami laboratoryjnymi: wzmożone pragnienie, suchość błon śluzowych, osłabienie, zawroty głowy przy wstawaniu, tachykardia, spadek diurezy i zagęszczenie moczu, a u osób starszych splątanie. W badaniach rośnie stężenie mocznika i kreatyniny.
Pacjent z niewydolnością serca uczy się, że waga jest lepszym wskaźnikiem niż samopoczucie i pragnienie. Przyrost masy ciała o ponad 2 kg w ciągu 3 dni to sygnał do kontaktu z lekarzem. Diuretyk bez ograniczenia soli działa słabo - spożycie sodu trzeba zmniejszyć.
Zaburzenia elektrolitowe
To najczęstsze powikłanie leczenia moczopędnego.
Hipokaliemia (poniżej 3,5 mmol/l) - przy diuretykach pętlowych i tiazydach. Objawy: osłabienie mięśni, kurcze łydek, zmęczenie, zaparcia aż do niedrożności porażennej. W EKG spłaszczenie załamka T, fala U, wydłużenie odstępu QT i arytmie komorowe. Hipokaliemia nasila toksyczność digoksyny. Zapobiega się jej dietą bogatą w potas (pomidory, ziemniaki, suszone owoce, banany, natka pietruszki), suplementami potasu lub skojarzeniem z lekiem oszczędzającym potas. Potasu dożylnie nigdy nie podaje się w szybkim wstrzyknięciu - wyłącznie rozcieńczony, we wlewie przez pompę.
Hiperkaliemia (powyżej 5,5 mmol/l) - przy diuretykach oszczędzających potas, zwłaszcza w skojarzeniu z ACEI lub sartanem i w chorobie nerek. Objawy: osłabienie mięśni, parestezje, bradykardia. W EKG wysokie, spiczaste załamki T, poszerzenie QRS, a w skrajnych przypadkach zatrzymanie krążenia.
Gdy pacjent dostaje jednocześnie furosemid i spironolakton, potas może przesunąć się w każdą stronę - dlatego to właśnie jego stężenie kontroluje się najczęściej.
Hiponatremia - typowa dla tiazydów, szczególnie u starszych kobiet. Objawy: nudności, ból głowy, senność, splątanie, upadki, w ciężkiej postaci drgawki.
Hipomagnezemia - przy diuretykach pętlowych i tiazydach; sprzyja arytmiom i utrudnia wyrównanie hipokaliemii.
Wapń - diuretyki pętlowe zwiększają jego wydalanie (ryzyko hipokalcemii), tiazydy je zmniejszają, dlatego mogą podwyższyć stężenie wapnia we krwi.
Podawanie furosemidu
Pora podania. Doustny diuretyk podaje się rano. Jeśli zlecono drugą dawkę, podaje się ją najpóźniej około 16-17, żeby uniknąć oddawania moczu w nocy, przerywanego snu i nocnych upadków. Wyjątkiem są stany, w których lekarz zlecił inaczej, np. ciężka niewydolność serca.
Bezpieczeństwo. Po podaniu diuretyku pacjent musi mieć łatwy dostęp do toalety, basenu lub kaczki i dzwonek w zasięgu ręki. Pilne parcie na mocz u osoby starszej to typowa przyczyna upadku. Przy obniżonym ciśnieniu pacjent wstaje powoli: najpierw siada na łóżku, odczekuje chwilę, dopiero potem staje.
Podanie dożylne. Furosemid dożylnie wstrzykuje się powoli, przez około 1-2 minuty, a duże dawki podaje się we wlewie. Zbyt szybkie podanie dużej dawki może uszkodzić słuch - pojawiają się szumy uszne i niedosłuch, zwykle przemijające. Ryzyko ototoksyczności rośnie przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydów i w niewydolności nerek.
Furosemid ma odczyn zasadowy i wytrąca się z wieloma lekami - nie łączy się go w jednej strzykawce z innymi lekami; do rozcieńczania używa się 0,9% NaCl.
Ampułki chroni się przed światłem; przebarwiony roztwór nie nadaje się do użycia.
W obrzęku płuc furosemid dożylny działa dwutorowo: najpierw rozszerza żyły i zmniejsza napływ krwi do serca, a potem usuwa nadmiar płynu z moczem.
Interakcje i grupy szczególne
NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen) osłabiają działanie diuretyków i leków hipotensyjnych, bo hamują rozszerzające naczynia nerkowe prostaglandyny. Połączenie ACEI lub sartanu z diuretykiem i NLPZ, tzw. potrójne uderzenie, to częsta przyczyna ostrego uszkodzenia nerek u osób starszych, zwłaszcza przy odwodnieniu. Pacjent musi wiedzieć, że lek przeciwbólowy kupiony bez recepty może być groźny. Bezpieczniejszy wybór na ból to zwykle paracetamol.
Inne ważne interakcje:
digoksyna - hipokaliemia po diuretyku pętlowym lub tiazydzie nasila jej toksyczność,
lit - tiazydy zmniejszają jego wydalanie i grożą zatruciem litem,
aminoglikozydy - z diuretykiem pętlowym nasilają uszkodzenie słuchu i nerek.
Grupy szczególne:
cukrzyca - tiazydy i diuretyki pętlowe mogą podwyższać glikemię; czasem trzeba zmodyfikować leczenie przeciwcukrzycowe,
dna moczanowa - tiazydy i diuretyki pętlowe zatrzymują kwas moczowy i mogą wywołać napad dny,
osoby starsze - łatwo się odwadniają, mają skłonność do hiponatremii i upadków; często przestają przyjmować lek, bo „każe biegać do toalety” - warto ustalić z nimi porę przyjmowania dopasowaną do planu dnia, zamiast pozwolić na pomijanie dawek,
ciąża - diuretyków nie stosuje się do leczenia obrzęków u ciężarnych.
Leki w niewydolności serca
W niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (EF 40% lub mniej) leki nie tylko łagodzą objawy, ale wyraźnie wydłużają życie i zmniejszają liczbę hospitalizacji. Rola pielęgniarki obejmuje bezpieczne zwiększanie dawek, monitorowanie działań niepożądanych i edukację, bez której nawet najlepsze leczenie zawodzi.
Cztery filary leczenia
Współczesne leczenie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową opiera się na czterech grupach leków, które włącza się możliwie szybko i stosuje jednocześnie:
inhibitor ACE lub - coraz częściej - sakubitryl z walsartanem,
beta-adrenolityk: bisoprolol, metoprolol o przedłużonym uwalnianiu, karwedilol lub nebiwolol,
antagonista aldosteronu: spironolakton lub eplerenon,
flozyna: dapagliflozyna lub empagliflozyna.
Każda z tych grup zmniejsza śmiertelność. Diuretyki pętlowe nie należą do filarów - nie poprawiają rokowania, tylko usuwają zastój i łagodzą duszność oraz obrzęki. Stosuje się je w najmniejszej dawce, która utrzymuje pacjenta bez zastoju.
Dawki leków zwiększa się stopniowo, co kilka tygodni, aż do docelowych lub najwyższych tolerowanych. Przed każdą zmianą pielęgniarka ocenia ciśnienie, tętno, objawy zastoju, masę ciała, a także wyniki kreatyniny i potasu.
Leki, które pogarszają niewydolność serca: NLPZ (zatrzymują sód i wodę), werapamil i diltiazem (osłabiają kurczliwość), glitazony oraz część leków antyarytmicznych. Pacjent powinien o nich wiedzieć.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Spironolakton i eplerenon blokują receptor dla aldosteronu. Zwiększają wydalanie sodu i wody, zatrzymują potas i hamują włóknienie mięśnia sercowego. Działają słabo moczopędnie, a pełny efekt pojawia się po kilku dniach. Stosuje się je w niewydolności serca, w marskości wątroby z wodobrzuszem i w pierwotnym hiperaldosteronizmie.
Hiperkaliemia to najważniejsze ryzyko, zwłaszcza w skojarzeniu z ACEI, sartanem lub sakubitrylem z walsartanem, u osób starszych i w chorobie nerek.
Potas i kreatyninę oznacza się przed włączeniem leku, a potem regularnie w pierwszych tygodniach i miesiącach.
Pacjent nie powinien stosować suplementów potasu ani soli kuchennej zastępczej bez zgody lekarza.
Przy biegunce, wymiotach i odwodnieniu ryzyko hiperkaliemii i uszkodzenia nerek gwałtownie rośnie.
Działania antyandrogenne spironolaktonu: ginekomastia i bolesność piersi u mężczyzn, zaburzenia miesiączkowania u kobiet. Eplerenon jest bardziej wybiórczy i tych objawów praktycznie nie daje, dlatego zastępuje spironolakton u pacjentów, którzy ich doświadczają.
Sakubitryl z walsartanem
To lek złożony z dwóch substancji (inhibitor receptora angiotensyny i neprylizyny, ARNI).
Walsartan blokuje układ RAA jak każdy sartan.
Sakubitryl hamuje neprylizynę - enzym rozkładający peptydy natriuretyczne. Więcej peptydów natriuretycznych oznacza rozszerzenie naczyń, większe wydalanie sodu i wody oraz mniejsze obciążenie serca.
Lek zastępuje ACEI lub sartan i zmniejsza śmiertelność bardziej niż sam ACEI. Przyjmuje się go dwa razy na dobę.
Najważniejsza zasada bezpieczeństwa: między ostatnią dawką ACEI a pierwszą dawką sakubitrylu z walsartanem musi upłynąć co najmniej 36 godzin. Neprylizyna, podobnie jak konwertaza angiotensyny, rozkłada bradykininę - jednoczesne zahamowanie obu enzymów grozi ciężkim obrzękiem naczynioruchowym. Z tego samego powodu tych leków nigdy się nie łączy.
Najczęstsze działania niepożądane to hipotonia (szczególnie u osób starszych i po diuretykach), hiperkaliemia i pogorszenie funkcji nerek. Lek jest przeciwwskazany w ciąży i u osób, które przebyły obrzęk naczynioruchowy.
Flozyny
Dapagliflozyna i empagliflozyna (inhibitory SGLT2) powstały jako leki przeciwcukrzycowe, ale dziś są jednym z filarów leczenia niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek - także u chorych bez cukrzycy. Hamują wchłanianie zwrotne glukozy i sodu w kanaliku proksymalnym. W efekcie glukoza i sód są wydalane z moczem, pojawia się łagodna diureza, a serce i nerki są mniej obciążone. Przyjmuje się je raz na dobę.
Obecność glukozy w moczu u pacjenta leczonego flozyną to efekt działania leku, a nie objaw rozregulowanej cukrzycy.
Działania niepożądane i zasady bezpieczeństwa:
zakażenia grzybicze okolic intymnych i zakażenia układu moczowego - podstawą zapobiegania jest staranna higiena,
odwodnienie i hipotonia, zwłaszcza w połączeniu z diuretykiem pętlowym i u osób starszych,
kwasica ketonowa z prawidłową lub tylko nieznacznie podwyższoną glikemią (rzadka, ale groźna) - objawia się nudnościami, wymiotami, bólem brzucha, dusznością i osłabieniem; prawidłowa glikemia nie wyklucza tego powikłania, rozstrzyga oznaczenie ciał ketonowych i gazometria,
u chorych z cukrzycą leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika - ryzyko hipoglikemii.
Flozynę czasowo się odstawia w ostrych chorobach z odwodnieniem lub głodzeniem (wymioty, biegunka) oraz przed planowanym zabiegiem operacyjnym - zwykle na około 3 dni wcześniej, zgodnie ze zleceniem.
Digoksyna i jej toksyczność
Digoksyna to glikozyd naparstnicy. Hamuje pompę sodowo-potasową w komórkach mięśnia sercowego, przez co rośnie w nich stężenie wapnia i skurcz staje się silniejszy. Jednocześnie przez pobudzenie nerwu błędnego zwalnia przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Stosuje się ją w niewydolności serca (zmniejsza liczbę hospitalizacji, ale nie wydłuża życia) i do kontroli częstości rytmu w migotaniu przedsionków.
Digoksyna ma wąskie okno terapeutyczne - dawka skuteczna niewiele różni się od toksycznej.
Przed podaniem mierzy się tętno przez pełną minutę. Jeśli jest poniżej 60/min lub poniżej limitu wskazanego w zleceniu, lek się wstrzymuje i informuje lekarza.
Objawy zatrucia digoksyną:
przewód pokarmowy: brak apetytu, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka - często pierwsze sygnały,
wzrok: zaburzenia widzenia barw (żółto-zielone widzenie), mroczki, nieostre widzenie,
układ nerwowy: osłabienie, splątanie, szczególnie u osób starszych,
serce: bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe, dodatkowe pobudzenia komorowe, bigeminia, groźne arytmie.
Czynniki zwiększające ryzyko zatrucia: hipokaliemia (zwłaszcza po diuretykach pętlowych i tiazydach), hipomagnezemia, hiperkalcemia, niewydolność nerek (digoksyna jest wydalana przez nerki), podeszły wiek, odwodnienie oraz leki podnoszące jej stężenie - amiodaron, werapamil, niektóre makrolidy.
Krew do oznaczenia stężenia digoksyny pobiera się co najmniej 6 godzin po dawce, najlepiej tuż przed kolejną. Przy ciężkim zatruciu podaje się swoiste przeciwciała (fragmenty Fab) wiążące digoksynę. Typowe „nieckowate” obniżenie odcinka ST w EKG to efekt działania leku, a nie dowód zatrucia.
Ostra niewydolność serca
Najbardziej dramatyczną postacią jest obrzęk płuc: nagła duszność, orthopnoë, kaszel z pienistą, czasem podbarwioną krwią wydzieliną, trzeszczenia nad płucami, lęk, zimny pot.
Postępowanie farmakologiczne i pielęgniarskie:
pozycja siedząca z opuszczonymi nogami - zmniejsza napływ krwi żylnej do serca,
tlen, gdy saturacja spada poniżej 90%,
furosemid dożylnie - zmniejsza zastój w płucach,
nitrogliceryna (podjęzykowo lub we wlewie dożylnym), jeśli ciśnienie skurczowe przekracza około 110 mm Hg - rozszerza żyły i zmniejsza obciążenie serca,
morfiny nie podaje się rutynowo - tylko w wybranych przypadkach silnego lęku lub bólu, z obserwacją oddechu,
przy hipotonii i objawach małego rzutu (zimna, blada skóra, splątanie, skąpomocz) stosuje się leki inotropowe (dobutamina) lub wazopresyjne (noradrenalina) we wlewie ciągłym z pompy, z monitorowaniem EKG i ciśnienia; noradrenalinę podaje się najlepiej do żyły centralnej, bo jej wynaczynienie powoduje martwicę tkanek.
Pielęgniarka monitoruje częstość oddechów, saturację, ciśnienie, tętno i rytm, diurezę godzinową (zwykle przez cewnik), stan świadomości oraz stężenie potasu i kreatyniny. Przewlekle przyjmowanego beta-blokera zwykle się nie odstawia, chyba że pacjent jest we wstrząsie lub ma objawową bradykardię.
Leki antyarytmiczne
Leki antyarytmiczne przywracają prawidłowy rytm serca albo kontrolują częstość komór, gdy rytmu przywrócić się nie da. To grupa wyjątkowo wymagająca: większość z nich może sama wywołać groźne zaburzenia rytmu (działanie proarytmiczne), dlatego ich podawanie wymaga monitorowania EKG, elektrolitów i stanu pacjenta.
Podział leków antyarytmicznych
Klasyczny podział Vaughana Williamsa grupuje leki według głównego mechanizmu działania na komórki serca:
klasa I - blokują kanały sodowe i zwalniają przewodzenie (propafenon, flekainid, lidokaina); propafenonu i flekainidu nie stosuje się u chorych po zawale ani ze strukturalną chorobą serca, bo zwiększają u nich ryzyko groźnych arytmii,
klasa II - beta-adrenolityki (metoprolol, bisoprolol, esmolol); osłabiają wpływ układu współczulnego, zwalniają rytm i przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym,
klasa III - wydłużają repolaryzację, czyli „czas odpoczynku” komórek (amiodaron, sotalol); wydłużają odstęp QT,
klasa IV - niedihydropirydynowi antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem); zwalniają przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym.
Poza tym podziałem są leki o odrębnym działaniu: digoksyna (opisana w części o niewydolności serca), adenozyna, siarczan magnezu (w częstoskurczu typu torsade de pointes) oraz atropina, która w objawowej bradykardii blokuje wpływ nerwu błędnego i przyspiesza rytm serca.
W leczeniu arytmii wybiera się jedną z dwóch strategii: kontrolę rytmu (przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego - kardiowersją elektryczną lub lekami) albo kontrolę częstości (pozostawienie arytmii, ale zwolnienie pracy komór).
Amiodaron
To najskuteczniejszy i najczęściej stosowany lek antyarytmiczny w szpitalu. Działa na wiele kanałów jonowych jednocześnie, dlatego pomaga zarówno w arytmiach nadkomorowych (migotanie przedsionków), jak i komorowych. Można go bezpiecznie stosować w niewydolności serca i u chorych po zawale. W zatrzymaniu krążenia z migotaniem komór lub częstoskurczem komorowym bez tętna podaje się go w szybkim wstrzyknięciu po trzeciej nieskutecznej defibrylacji.
Podanie dożylne:
rozcieńcza się go wyłącznie w 5% glukozie - w 0,9% NaCl jest nietrwały,
silnie drażni ściany żył i często wywołuje zapalenie żyły; dłuższe wlewy podaje się najlepiej do żyły centralnej lub dużej żyły obwodowej, regularnie oceniając miejsce wkłucia,
zbyt szybki wlew może spowodować hipotonię i bradykardię, dlatego podaje się go z pompy, pod kontrolą ciśnienia i EKG.
Leczenie przewlekłe. Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania - kumuluje się w tkankach i działa jeszcze tygodnie lub miesiące po odstawieniu. Zawiera dużo jodu. Jego działania niepożądane dotyczą wielu narządów:
tarczyca - zarówno niedoczynność, jak i nadczynność; kontroluje się TSH,
płuca - śródmiąższowe zapalenie i zwłóknienie płuc; nowy suchy kaszel lub narastająca duszność wymagają zgłoszenia lekarzowi,
wątroba - wzrost aktywności enzymów wątrobowych,
skóra - nadwrażliwość na światło słoneczne i szaroniebieskie przebarwienia; pacjent unika słońca i stosuje filtry ochronne,
oczy - złogi w rogówce, rzadko uszkodzenie nerwu wzrokowego,
serce - bradykardia i wydłużenie odstępu QT.
Amiodaron zwiększa stężenie digoksyny i nasila działanie warfaryny (rośnie INR), więc po jego włączeniu dawki tych leków często trzeba zmniejszyć i częściej kontrolować INR.
Adenozyna
Adenozyna na kilka sekund blokuje przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Przerywa w ten sposób częstoskurcze nadkomorowe, których obwód przebiega przez ten węzeł. Jeśli wcześniej nie pomogły próby pobudzenia nerwu błędnego (np. zmodyfikowana próba Valsalvy), adenozyna jest lekiem z wyboru.
Technika podania wynika z jej bardzo krótkiego czasu działania - rozkłada się w ciągu kilku sekund:
dostęp dożylny jak najbliżej serca, najlepiej w zgięciu łokciowym,
lek wstrzykuje się w szybkim bolusie i natychmiast przepłukuje szybkim wstrzyknięciem 20 ml 0,9% NaCl, a kończynę unosi - powolne podanie sprawia, że lek rozkłada się, zanim dotrze do serca,
podanie odbywa się pod stałym monitorowaniem EKG z zapisem, przy dostępnym defibrylatorze; kolejne dawki są większe.
Przed podaniem pacjenta uprzedza się, że przez kilka sekund może odczuć zaczerwienienie twarzy, ucisk w klatce piersiowej, duszność i silny lęk. Na monitorze może pojawić się kilkusekundowa pauza lub asystolia - to oczekiwany efekt leku, który ustępuje samoistnie. Adenozyna może wywołać skurcz oskrzeli, dlatego u chorych na astmę się jej unika. W migotaniu i trzepotaniu przedsionków nie przywraca rytmu zatokowego - tylko na chwilę zwalnia komory i ujawnia falę przedsionkową w EKG.
Kontrola częstości w migotaniu przedsionków
Migotanie przedsionków to najczęstsza utrwalona arytmia. Szybka, niemiarowa praca komór daje kołatanie serca, duszność, osłabienie i może prowadzić do niewydolności serca. Leki stosowane do zwolnienia komór:
beta-adrenolityki - zwykle pierwszy wybór,
werapamil lub diltiazem - u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową; nie łączy się ich rutynowo z beta-blokerem,
digoksyna - u chorych z niewydolnością serca i mało aktywnych, często w skojarzeniu z beta-blokerem, bo sama słabo kontroluje częstość podczas wysiłku,
amiodaron - gdy inne leki zawiodły lub są przeciwwskazane.
Początkowo zwykle dąży się do spoczynkowej częstości poniżej 110/min; jeśli objawy się utrzymują, cel się zaostrza.
Pomiar tętna w migotaniu przedsionków. Przy niemiarowym rytmie część skurczów komór jest za słaba, żeby wytworzyć falę tętna na tętnicy promieniowej. Dlatego częstość ocenia się, osłuchując koniuszek serca przez pełną minutę. Różnicę między częstością koniuszkową a tętnem obwodowym nazywa się deficytem tętna - najdokładniej mierzą ją dwie osoby jednocześnie.
Migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru mózgu, bo w nieskutecznie kurczącym się przedsionku powstają skrzepliny. Większość pacjentów wymaga więc leczenia przeciwkrzepliwego, a przed planową kardiowersją migotania trwającego ponad 48 godzin - co najmniej trzech tygodni skutecznej antykoagulacji albo wykluczenia skrzepliny w echokardiografii przezprzełykowej.
Bezpieczeństwo - EKG, QT, elektrolity
Działanie proarytmiczne. Leki antyarytmiczne mogą same wywoływać arytmie - bradykardię, bloki przedsionkowo-komorowe i groźne arytmie komorowe. Dlatego przed włączeniem leku wykonuje się EKG, a leki dożylne podaje pod kardiomonitorem.
Wydłużenie odstępu QT zwiększa ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, który objawia się omdleniami i może przejść w migotanie komór. QT wydłużają nie tylko amiodaron i sotalol, ale też wiele leków niekardiologicznych: antybiotyki makrolidowe i fluorochinolony, haloperidol, część leków przeciwdepresyjnych, ondansetron, metadon. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii i łączeniu kilku takich leków. Lekiem z wyboru w torsade de pointes jest siarczan magnezu dożylnie.
Elektrolity. U pacjentów z arytmiami i leczonych lekami antyarytmicznymi utrzymuje się stężenie potasu i magnezu w górnym zakresie normy. Hipokaliemia i hipomagnezemia - częste po diuretykach - wyraźnie zwiększają ryzyko groźnych arytmii.
Rola pielęgniarki:
przed podaniem leku ocenia tętno, ciśnienie i zapis EKG,
wlewy dożylne prowadzi wyłącznie przez pompę,
przy nowym leku sprawdza, czy pacjent nie przyjmuje już innych leków wydłużających QT,
uczy pacjenta, że kołatanie serca, zawroty głowy, zasłabnięcia i omdlenia trzeba zgłaszać natychmiast, a nowych leków (także antybiotyków) nie przyjmuje się bez informacji o leczeniu antyarytmicznym.
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe
Leki przeciwzakrzepowe ratują życie - zapobiegają zawałom, udarom i zatorowości płucnej - ale każdy z nich zwiększa ryzyko krwawienia. Pielęgniarka podaje je, monitoruje parametry krzepnięcia, wychwytuje pierwsze objawy krwawienia i uczy pacjenta bezpiecznego stosowania.
Podział i punkty uchwytu
Zakrzep w tętnicy powstaje głównie z płytek krwi (tzw. zakrzep biały), a zakrzep w żyłach i w przedsionku serca - głównie z fibryny i krwinek czerwonych (tzw. zakrzep czerwony). Stąd trzy grupy leków:
leki przeciwpłytkowe hamują zlepianie się płytek: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel. Stosuje się je w chorobie wieńcowej, po zawale, po wszczepieniu stentu, po udarze niedokrwiennym i w miażdżycy tętnic kończyn,
leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty) hamują krzepnięcie osoczowe i powstawanie fibryny: heparyny, warfaryna i acenokumarol, NOAC (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban), fondaparynuks. Stosuje się je w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w migotaniu przedsionków i u chorych z mechanicznymi zastawkami,
leki trombolityczne (alteplaza, tenekteplaza) rozpuszczają już powstały skrzep. Stosuje się je w udarze niedokrwiennym, masywnej zatorowości płucnej i w zawale, gdy nie można szybko wykonać angioplastyki. Niosą najwyższe ryzyko krwawienia - przed podaniem sprawdza się listę przeciwwskazań, a po podaniu unika wkłuć domięśniowych i dotętniczych oraz ściśle monitoruje stan neurologiczny.
Kwas acetylosalicylowy i DAPT
Kwas acetylosalicylowy (ASA) nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę w płytkach krwi, przez co powstaje mniej tromboksanu, który pobudza ich zlepianie. Płytka nie ma jądra i nie wytworzy nowego enzymu, dlatego efekt utrzymuje się przez całe jej życie - około 7-10 dni. W profilaktyce stosuje się małe dawki (75-100 mg na dobę). W ostrym zespole wieńcowym pierwszą, większą dawkę pacjent rozgryza, żeby lek zadziałał szybciej.
Najczęstsze działania niepożądane to podrażnienie błony śluzowej żołądka i krwawienia z przewodu pokarmowego. Lek przyjmuje się po posiłku, a u pacjentów z grupy ryzyka (podeszły wiek, choroba wrzodowa w wywiadzie, leczenie skojarzone) dołącza się inhibitor pompy protonowej. ASA może wywołać napad duszności u osób z astmą aspirynową.
DAPT (podwójne leczenie przeciwpłytkowe) to połączenie ASA z inhibitorem receptora P2Y12 - klopidogrelem, tikagrelorem lub prasugrelem. Stosuje się je po ostrym zespole wieńcowym i po wszczepieniu stentu, zwykle przez 6-12 miesięcy.
Pominięcie dawek lub samodzielne odstawienie grozi zakrzepicą w stencie - nagłym zawałem serca, często śmiertelnym.
Pacjent nie odstawia leków przed zabiegiem (ekstrakcja zęba, kolonoskopia) bez konsultacji z kardiologiem i informuje każdego lekarza oraz stomatologa o ich przyjmowaniu.
Tikagrelor przyjmuje się dwa razy na dobę; może wywoływać duszność, zwykle łagodną i przemijającą.
Omeprazol i esomeprazol mogą osłabiać działanie klopidogrelu, dlatego do ochrony żołądka wybiera się zwykle pantoprazol.
Drobne skaleczenia krwawią dłużej, a siniaki pojawiają się łatwiej - pacjent używa miękkiej szczoteczki do zębów i golarki elektrycznej.
Heparyna niefrakcjonowana
Heparyna niefrakcjonowana (HNF) wzmacnia działanie antytrombiny - naturalnego inhibitora krzepnięcia - i w ten sposób hamuje trombinę oraz czynnik Xa. Podaje się ją najczęściej dożylnie, we wlewie ciągłym z pompy: w ostrym zespole wieńcowym, zatorowości płucnej, ostrej zakrzepicy, podczas zabiegów kardiochirurgicznych i hemodializy.
Monitorowanie. Działanie HNF jest mało przewidywalne, dlatego kontroluje się czas APTT - zwykle co 6 godzin po każdej zmianie dawki, a po ustabilizowaniu rzadziej. Dawkę modyfikuje się według szpitalnego schematu. HNF działa krótko - po zatrzymaniu wlewu efekt ustępuje w ciągu kilku godzin. To jej zaleta u chorych niestabilnych, przed zabiegami i w ciężkiej niewydolności nerek. Działanie HNF całkowicie odwraca siarczan protaminy.
Małopłytkowość poheparynowa (HIT) to groźne, immunologiczne powikłanie: zwykle 5-10 dni od rozpoczęcia leczenia liczba płytek spada o ponad połowę, a pacjentowi - paradoksalnie - grożą zakrzepy żylne i tętnicze, nie krwawienie. Dlatego w trakcie leczenia heparyną regularnie kontroluje się liczbę płytek. Przy podejrzeniu HIT odstawia się wszystkie heparyny (także do przepłukiwania cewników) i włącza inny lek przeciwkrzepliwy. HIT występuje znacznie częściej po HNF niż po heparynach drobnocząsteczkowych.
Heparyny drobnocząsteczkowe
Heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna) hamują głównie czynnik Xa. Podaje się je podskórnie, w dawce zależnej od masy ciała i wskazania (profilaktyczna lub lecznicza). Działają przewidywalnie, więc zwykle nie wymagają kontroli laboratoryjnej. Wydalane są przez nerki - w niewydolności nerek kumulują się, dlatego zmniejsza się dawkę, a w wybranych sytuacjach (niewydolność nerek, skrajna otyłość, ciąża) oznacza się aktywność anty-Xa. Protamina odwraca ich działanie tylko częściowo. Są lekami z wyboru w ciąży, bo nie przechodzą przez łożysko.
Technika wstrzyknięcia podskórnego:
miejsce: tkanka podskórna brzucha, w odległości około 5 cm od pępka, naprzemiennie po lewej i prawej stronie,
pęcherzyka powietrza w ampułkostrzykawce się nie usuwa - zapobiega to pozostawieniu leku w kanale wkłucia,
fałd skórny utrzymuje się przez całe wstrzyknięcie, a igłę wkłuwa pionowo na całą długość,
nie aspiruje się i nie masuje miejsca po wstrzyknięciu - sprzyjałoby to powstawaniu krwiaków.
Przy znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym konieczne jest zachowanie odstępu czasu od ostatniej dawki heparyny, który ustala anestezjolog - chroni to przed krwiakiem kanału kręgowego.
Warfaryna i INR
Warfaryna i acenokumarol (antagoniści witaminy K) hamują w wątrobie wytwarzanie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX i X). Pełne działanie przeciwkrzepliwe pojawia się dopiero po kilku dniach, dlatego na początku leczenia łączy się je z heparyną, aż INR osiągnie zakres docelowy.
INR to podstawowy parametr kontroli. W większości wskazań (migotanie przedsionków, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) docelowy INR wynosi 2-3, u chorych z mechanicznymi zastawkami bywa wyższy. INR poniżej zakresu oznacza ryzyko zakrzepu, powyżej - ryzyko krwawienia. Na początku leczenia INR oznacza się często, a przy stabilnych wynikach zwykle co około 4 tygodnie.
Zasady dla pacjenta:
lek przyjmuje się codziennie o stałej porze; pominiętej dawki nie nadrabia się podwójną dawką,
dieta nie musi wykluczać zielonych warzyw (szpinak, jarmuż, brokuły, kapusta), ale ilość witaminy K powinna być podobna każdego dnia - nagła zmiana diety zmienia INR,
każdy nowy lek może zmienić INR: antybiotyki, amiodaron i flukonazol go podwyższają, ryfampicyna i karbamazepina obniżają, a NLPZ i ASA zwiększają ryzyko krwawienia niezależnie od INR,
zioła i suplementy także wchodzą w interakcje (np. dziurawiec osłabia działanie warfaryny),
alkohol zaburza kontrolę INR.
Przy zbyt wysokim INR lekarz zleca wstrzymanie dawek i ewentualnie witaminę K, a przy groźnym krwawieniu - koncentrat czynników zespołu protrombiny. Warfaryna jest przeciwwskazana w ciąży (działa teratogennie).
NOAC
Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) to dabigatran (bezpośredni inhibitor trombiny) oraz rywaroksaban, apiksaban i edoksaban (inhibitory czynnika Xa). Stosuje się je głównie w migotaniu przedsionków i żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.
Zalety w porównaniu z warfaryną: stała dawka, szybki początek działania (2-4 godziny), brak konieczności rutynowej kontroli INR, mniej interakcji z dietą i lekami, mniejsze ryzyko krwawienia śródczaszkowego.
Na co uważać:
działają krótko, więc pominięcie dawki szybko pozbawia pacjenta ochrony - regularność przyjmowania jest kluczowa,
są wydalane przez nerki (szczególnie dabigatran), dlatego regularnie kontroluje się kreatyninę i dostosowuje dawkę do funkcji nerek,
nie stosuje się ich u chorych z mechanicznymi zastawkami serca ani w ciąży,
INR nie odzwierciedla ich działania i nie służy do kontroli leczenia,
kapsułek dabigatranu nie otwiera się (zwiększa to wchłanianie i ryzyko krwawienia) i przechowuje się je w oryginalnym opakowaniu,
rywaroksaban w dawkach leczniczych przyjmuje się z posiłkiem, bo wtedy dobrze się wchłania.
Przed planowym zabiegiem NOAC odstawia się na czas zależny od funkcji nerek i ryzyka krwawienia, zwykle bez pomostowania heparyną - decyzję podejmuje lekarz.
Objawy krwawienia i odwracanie działania
U każdego pacjenta leczonego przeciwkrzepliwie lub przeciwpłytkowo pielęgniarka aktywnie szuka objawów krwawienia:
krwawienie z dziąseł i nosa, przedłużone krwawienie z drobnych ran i miejsc wkłuć,
Krwawienie śródczaszkowe daje nagły, silny ból głowy, wymioty, zaburzenia świadomości lub objawy ogniskowe. Każdy uraz głowy u pacjenta przyjmującego leki przeciwkrzepliwe wymaga pilnej oceny lekarskiej i zwykle tomografii, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze.
Zapobieganie krwawieniom: unikanie wstrzyknięć domięśniowych, dłuższy ucisk miejsc wkłuć, delikatne odsysanie dróg oddechowych, miękka szczoteczka i golarka elektryczna, zapobieganie upadkom.
Odwracanie działania leków:
heparyna niefrakcjonowana - siarczan protaminy (heparyny drobnocząsteczkowe odwraca tylko częściowo),
warfaryna i acenokumarol - witamina K (działa po kilku godzinach), a przy groźnym krwawieniu koncentrat czynników zespołu protrombiny,
dabigatran - idarucyzumab,
inhibitory czynnika Xa - andeksanet alfa lub koncentrat czynników zespołu protrombiny,
leki przeciwpłytkowe - nie mają swoistej odtrutki; w zagrażającym życiu krwawieniu przetacza się koncentrat krwinek płytkowych.
Pacjent leczony przeciwkrzepliwie powinien informować każdego lekarza i stomatologa o przyjmowanych lekach i mieć przy sobie informację o leczeniu.
Nitraty i statyny
U pacjenta z chorobą wieńcową te dwie grupy leków pełnią zupełnie różne role. Azotany (nitraty) działają objawowo - przerywają i zapobiegają bólom dławicowym, ale nie wydłużają życia. Statyny działają przyczynowo - spowalniają rozwój miażdżycy i zmniejszają ryzyko zawału, udaru i zgonu, choć pacjent nie odczuwa ich działania na co dzień.
Mechanizm działania azotanów
Azotany są w organizmie przekształcane w tlenek azotu (NO), który rozkurcza mięśniówkę gładką naczyń. Działają przede wszystkim na żyły: krew gromadzi się w łożysku żylnym, do serca wraca jej mniej, komory są mniej rozciągnięte, a mięsień sercowy zużywa mniej tlenu. To zmniejszenie obciążenia wstępnego jest głównym powodem, dla którego ból dławicowy ustępuje. W większych dawkach azotany rozszerzają także tętnice (zmniejszają obciążenie następcze) i naczynia wieńcowe, zwłaszcza w stanie ich skurczu.
Azotany stosuje się w:
napadach dławicy piersiowej i przed wysiłkiem, który zwykle ją wywołuje,
przewlekłej chorobie wieńcowej jako leczenie dodatkowe, gdy inne leki nie wystarczają,
ostrym zespole wieńcowym i ostrej niewydolności serca z obrzękiem płuc - we wlewie dożylnym.
Dostępne postacie: nitrogliceryna (aerozol i tabletki podjęzykowe, wlew dożylny, plastry) oraz azotany długo działające przyjmowane doustnie - monoazotan i diazotan izosorbidu.
Nitrogliceryna doraźnie
Podjęzykowa nitrogliceryna wchłania się przez błonę śluzową jamy ustnej prosto do krwiobiegu, z pominięciem wątroby, dlatego działa już po 1-2 minutach. Połknięta działałaby słabo, bo w dużej części rozkłada się przy pierwszym przejściu przez wątrobę.
Zasady stosowania w napadzie bólu wieńcowego:
pacjent siada - w pozycji stojącej grozi mu omdlenie z powodu spadku ciśnienia, a leżenie płasko zwiększa napływ krwi do serca i osłabia działanie leku,
aplikuje 1-2 dawki aerozolu pod język (nie wdycha go i nie połyka) albo kładzie tabletkę pod język do rozpuszczenia,
jeśli ból nie ustępuje po 5 minutach, można przyjąć kolejną dawkę - łącznie nie więcej niż trzy, w odstępach 5 minut,
jeśli ból nie ustąpił po trzech dawkach, wzywa się pogotowie - to podejrzenie zawału serca; jeśli ból jest silny, nietypowy albo narasta, pogotowie wzywa się wcześniej, nie czekając na kolejne dawki.
W szpitalu przed podaniem nitrogliceryny mierzy się ciśnienie - przy skurczowym poniżej 90 mm Hg leku się nie podaje. Po podaniu ocenia się ponownie ciśnienie, tętno i natężenie bólu.
Pacjent z chorobą wieńcową zawsze nosi nitroglicerynę przy sobie. Może ją też przyjąć profilaktycznie kilka minut przed wysiłkiem, który zwykle wywołuje ból. Tabletki przechowuje się w oryginalnym, szczelnym opakowaniu, z dala od światła, wilgoci i ciepła - z czasem tracą moc.
Tolerancja i plastry
Przy stałej, całodobowej ekspozycji na azotany już po 1-2 dobach rozwija się tolerancja - lek przestaje działać. Zapobiega się jej, zapewniając codziennie około 10-12 godzin przerwy wolnej od azotanów, zwykle w nocy, gdy zapotrzebowanie serca na tlen jest najmniejsze.
Plastry z nitrogliceryną:
nakleja się rano i zdejmuje wieczorem, po około 12-14 godzinach,
miejsce: czysta, sucha, nieowłosiona skóra klatki piersiowej, ramienia lub boku, bez blizn, ran i podrażnień,
miejsce naklejenia zmienia się codziennie, żeby nie podrażniać skóry,
plastra się nie przecina; zużyty składa się stroną klejącą do środka i wyrzuca poza zasięgiem dzieci,
plaster zdejmuje się przed defibrylacją i kardiowersją (ryzyko oparzenia) oraz przed rezonansem magnetycznym, jeśli zawiera warstwę metalu.
Długo działające azotany doustne dawkuje się tak, żeby również zostawić przerwę nocną - np. preparat o przedłużonym uwalnianiu raz dziennie rano albo dwie dawki rano i wczesnym popołudniem, a nie co 12 godzin. Nagłe przerwanie przewlekłego leczenia może nasilić bóle dławicowe (efekt odbicia), dlatego pacjent nie odstawia leku sam.
Działania niepożądane i przeciwwskazania azotanów
Działania niepożądane wynikają z rozszerzenia naczyń:
ból głowy - najczęstszy, zwłaszcza na początku leczenia; zwykle słabnie po kilku dniach, a łagodzi go paracetamol,
zaczerwienienie twarzy i uczucie gorąca,
hipotonia, zawroty głowy przy wstawaniu, omdlenie - pacjent wstaje powoli, najpierw siada na łóżku,
odruchowe przyspieszenie rytmu serca.
Alkohol nasila spadek ciśnienia po azotanach.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest jednoczesne stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy 5 - leków na zaburzenia erekcji (syldenafil, tadalafil, wardenafil). Oba leki zwiększają w naczyniach stężenie tego samego przekaźnika rozkurczającego mięśniówkę, więc razem wywołują gwałtowną, zagrażającą życiu hipotonię. Po syldenafilu azotanu nie podaje się przez co najmniej 24 godziny, a po tadalafilu - przez 48 godzin. Dlatego zanim pacjent z bólem w klatce piersiowej dostanie nitroglicerynę, pyta się go o przyjmowanie takich leków.
Inne przeciwwskazania: hipotonia (skurczowe poniżej 90 mm Hg), wstrząs, zawał prawej komory (jej wypełnianie zależy od napływu krwi żylnej, więc azotan może spowodować głęboki spadek ciśnienia), ciężkie zwężenie zastawki aortalnej oraz kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu.
Statyny - mechanizm i podawanie
Statyny (atorwastatyna, rozuwastatyna, symwastatyna, prawastatyna) hamują w wątrobie reduktazę HMG-CoA - kluczowy enzym syntezy cholesterolu. Gdy komórki wątroby wytwarzają mniej cholesterolu, zwiększają liczbę receptorów dla LDL i wychwytują więcej „złego cholesterolu” z krwi. Stężenie LDL spada, zwykle o 30-50%, a przy silnych statynach w dużych dawkach jeszcze bardziej. Statyny stabilizują też blaszkę miażdżycową i działają przeciwzapalnie, przez co zmniejszają ryzyko jej pęknięcia i zawału.
Zasady podawania:
symwastatynę i inne statyny krótko działające najlepiej przyjmować wieczorem, bo wątroba wytwarza najwięcej cholesterolu w nocy,
atorwastatyna i rozuwastatyna działają długo, więc można je przyjmować o dowolnej, ale stałej porze dnia,
leczenie jest przewlekłe, zwykle do końca życia; lipidogram kontroluje się kilka tygodni po włączeniu lub zmianie dawki, a potem okresowo,
dobry wynik cholesterolu to efekt leku, a nie powód do jego odstawienia.
Gdy statyna nie wystarcza, dołącza się ezetymib, który hamuje wchłanianie cholesterolu w jelicie, a w wybranych przypadkach leki podawane podskórnie co 2-4 tygodnie (inhibitory PCSK9).
Lek nie zastępuje zmiany stylu życia: ograniczenia tłuszczów nasyconych (zwierzęcych) i tłuszczów trans, większej ilości warzyw i błonnika, regularnej aktywności fizycznej, redukcji masy ciała i rzucenia palenia.
Statyny są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia piersią - cholesterol jest niezbędny do rozwoju płodu. Kobieta w wieku rozrodczym powinna o tym wiedzieć.
Statyny - działania niepożądane
Dolegliwości mięśniowe to najczęstsza przyczyna przerywania leczenia. Mają różne nasilenie:
bóle mięśni bez zmian w badaniach - najczęstsze, zwykle symetryczne, w dużych mięśniach ud, pośladków i ramion,
zapalenie mięśni - bóle i osłabienie z podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej (CK),
rabdomioliza - rzadka, ale groźna: silne bóle i osłabienie mięśni, ciemny, brunatny mocz (mioglobina), CK wielokrotnie powyżej normy, ryzyko ostrego uszkodzenia nerek.
Pacjent zgłasza każdy nowy, niewyjaśniony ból lub osłabienie mięśni. Pielęgniarka informuje lekarza, który zwykle zleca oznaczenie CK i decyduje o dalszym leczeniu - pacjent nie powinien sam ani bagatelizować objawów, ani na stałe rezygnować z leku.
Ryzyko uszkodzenia mięśni rośnie, gdy statyna jest stosowana w dużej dawce, u osób starszych, w niedoczynności tarczycy i niewydolności nerek, a przede wszystkim przy interakcjach. Symwastatyna i atorwastatyna są rozkładane przez ten sam enzym wątrobowy co wiele innych leków, dlatego ich stężenie zwiększają m.in. klarytromycyna i erytromycyna, azolowe leki przeciwgrzybicze, werapamil, diltiazem, amiodaron oraz duże ilości soku grejpfrutowego. Ryzyko miopatii zwiększa też połączenie z fibratami (szczególnie gemfibrozylem). Rozuwastatyna i prawastatyna są na te interakcje mniej wrażliwe.
Wątroba. Statyny mogą podwyższać aktywność enzymów wątrobowych (ALT), zwykle bezobjawowo. ALT oznacza się przed rozpoczęciem leczenia i w razie objawów. Żółtaczka, ciemny mocz, świąd skóry lub ból w prawym podżebrzu wymagają pilnej informacji dla lekarza.
Inne działania niepożądane: dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, niewielki wzrost ryzyka cukrzycy u osób predysponowanych (korzyści z leczenia zdecydowanie go przewyższają).
Pacjent informuje lekarza o każdym nowym leku, także o antybiotyku, lekach przeciwgrzybiczych i preparatach ziołowych - dziurawiec przyspiesza rozkład symwastatyny i osłabia jej działanie.
