Kwas solny jest potrzebny do trawienia białek i niszczenia drobnoustrojów połkniętych z pokarmem, ale jego nadmiar albo osłabienie obrony błony śluzowej prowadzi do zgagi, nadżerek i owrzodzeń. Leki hamujące wydzielanie kwasu to jedna z najczęściej zlecanych grup w szpitalu i jednocześnie grupa, którą pacjenci często przyjmują latami bez kontroli. Pielęgniarka odpowiada za właściwą porę podania, wychwycenie interakcji i obserwację skutków długotrwałego leczenia.
Jak powstaje kwas solny i gdzie działają leki
Kwas solny wydzielają komórki okładzinowe błony śluzowej trzonu i dna żołądka. Ostatnim etapem jest praca pompy protonowej (H+/K+-ATPazy), która wymienia jony wodoru na jony potasu. Pompę pobudzają trzy sygnały: histamina działająca na receptor H2, gastryna wydzielana przez komórki G części odźwiernikowej oraz acetylocholina uwalniana z zakończeń nerwu błędnego.
Przed kwasem chronią żołądek śluz, wodorowęglany i dobre ukrwienie błony śluzowej, a wszystkie te mechanizmy podtrzymują prostaglandyny. Dlatego niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn, uszkadzają żołądek nawet wtedy, gdy wydzielanie kwasu jest prawidłowe. Wrzód to ubytek głębszy niż nadżerka - przekracza granicę błony śluzowej.
Gdzie działają poszczególne grupy:
antagoniści receptora H2 blokują tylko jeden z trzech bodźców (histaminę),
inhibitory pompy protonowej blokują wspólny, końcowy etap, dlatego działają najsilniej,
leki zobojętniające nie hamują wydzielania, tylko neutralizują kwas już obecny w żołądku,
leki osłaniające i mizoprostol wzmacniają obronę błony śluzowej.
Inhibitory pompy protonowej - działanie i wskazania
Inhibitory pompy protonowej (IPP) to omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lanzoprazol i rabeprazol. Są prolekami - aktywują się dopiero w kwaśnym środowisku komórki okładzinowej i trwale wiążą się z pompą. Efekt utrzymuje się do czasu, aż komórka wytworzy nowe pompy, czyli znacznie dłużej, niż lek krąży we krwi. Pełne działanie pojawia się po kilku dniach regularnego przyjmowania, dlatego IPP nie nadają się do doraźnego gaszenia zgagi.
Wskazania:
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
choroba refluksowa przełyku,
eradykacja Helicobacter pylori (zawsze w skojarzeniu z antybiotykami),
profilaktyka uszkodzeń żołądka u osób przyjmujących NLPZ, jeśli mają czynniki ryzyka: wiek powyżej 65 lat, przebyty wrzód, jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów, leków przeciwzakrzepowych lub kwasu acetylosalicylowego,
krwawienie z wrzodu - IPP podaje się wtedy dożylnie (np. pantoprazol lub esomeprazol w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym); w kwaśnym środowisku skrzep się rozpuszcza, a podniesienie pH go stabilizuje,
zespół Zollingera-Ellisona (guz wydzielający gastrynę).
Pantoprazol do podania dożylnego rozpuszcza się w 0,9% NaCl zgodnie z charakterystyką produktu i nie łączy się go z innymi lekami w jednej strzykawce.
IPP - pora podania i postać leku
IPP przyjmuje się na czczo, 30-60 minut przed pierwszym posiłkiem. Lek działa tylko na pompy aktywne, a te uruchamia jedzenie - przyjęty przed śniadaniem jest we krwi dokładnie wtedy, gdy pompy zaczynają pracować. Lek połknięty po posiłku albo wieczorem bez kolacji działa wyraźnie słabiej. Jeśli zlecono dawkę dwa razy dziennie, drugą podaje się przed kolacją.
IPP rozkładają się w kwasie, dlatego mają postać dojelitową (kapsułki z peletkami, tabletki powlekane dojelitowo). Tabletek nie rozgryza się ani nie kruszy. U pacjenta z zaburzeniami połykania lub z sondą żołądkową sprawdza się w charakterystyce produktu, czy daną postać można rozpuścić lub otworzyć - część preparatów (np. tabletki typu MUPS) rozpada się w wodzie na mikrogranulki, które podaje się w całości, bez rozgniatania. Gdy nie ma takiej postaci, lekarz może zlecić IPP dożylnie.
IPP - interakcje
Omeprazol i esomeprazol hamują enzym wątrobowy CYP2C19. Najważniejsza klinicznie interakcja dotyczy klopidogrelu, który jest prolekiem i wymaga aktywacji przez ten sam enzym. Omeprazol osłabia działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu, co u pacjenta po wszczepieniu stentu do tętnicy wieńcowej zwiększa ryzyko zakrzepicy w stencie. Jeśli pacjent przyjmuje klopidogrel i potrzebuje osłony żołądka, preferuje się pantoprazol.
Inne interakcje, o których trzeba pamiętać:
warfaryna - omeprazol może podnieść INR, więc przy włączaniu i odstawianiu IPP kontroluje się INR,
diazepam i fenytoina - wolniejszy metabolizm, silniejsze działanie (senność, objawy toksyczności fenytoiny),
metotreksat w dużych dawkach - opóźnione wydalanie i ryzyko toksyczności,
leki, które wchłaniają się tylko w kwaśnym środowisku: ketokonazol, itrakonazol, sole żelaza, niektóre leki przeciwwirusowe - ich wchłanianie spada,
lewotyroksyna - gorsze wchłanianie, może być potrzebna korekta dawki po kontroli TSH.
Długotrwałe stosowanie IPP - ryzyka
IPP uchodzą za bezpieczne, ale przy stosowaniu przez miesiące i lata mają realne skutki uboczne:
hipomagnezemia - skurcze mięśni, drżenie, zaburzenia rytmu serca; szczególnie groźna u pacjentów przyjmujących digoksynę lub diuretyki,
niedobór witaminy B12 - kwas jest potrzebny do uwolnienia witaminy z białek pokarmu,
gorsze wchłanianie żelaza i wapnia, zwiększone ryzyko złamań osteoporotycznych,
zakażenie Clostridioides difficile i pozaszpitalne zapalenie płuc - mniej kwasu oznacza słabszą barierę dla drobnoustrojów,
rzadko śródmiąższowe zapalenie nerek.
Po nagłym odstawieniu IPP po długim leczeniu może wystąpić nadkwaśność z odbicia - zgaga silniejsza niż przed leczeniem. Pacjent odbiera to jako dowód, że lek jest niezbędny, dlatego dawkę zmniejsza się stopniowo. Rolą pielęgniarki jest pytać, czy wskazanie do IPP nadal istnieje - IPP nie jest uniwersalną osłoną do każdego leku.
Antagoniści receptora H2
Antagoniści receptora H2 (famotydyna, cymetydyna) blokują działanie histaminy na komórki okładzinowe. Hamują wydzielanie kwasu słabiej niż IPP, zwłaszcza po posiłku, ale dobrze zmniejszają wydzielanie nocne - stąd dawkowanie wieczorem. Przy dłuższym stosowaniu ich działanie słabnie (tolerancja). Ranitydyna została wycofana z obrotu w latach 2019-2020 po wykryciu w preparatach zanieczyszczenia N-nitrozodimetyloaminą (NDMA), substancją o potencjalnym działaniu rakotwórczym.
Na co uważać:
cymetydyna silnie hamuje enzymy cytochromu P450 i podnosi stężenie warfaryny, teofiliny, fenytoiny i lidokainy; ma też działanie antyandrogenne (ginekomastia, zaburzenia potencji),
famotydyna jest wydalana przez nerki - w niewydolności nerek zmniejsza się dawkę,
u osób starszych mogą wywołać splątanie.
Leki zobojętniające i osłaniające
Ta grupa nie zmniejsza produkcji kwasu. Leki zobojętniające neutralizują kwas już obecny w żołądku i działają w ciągu minut, ale krótko - nadają się do łagodzenia objawów. Leki osłaniające tworzą fizyczną barierę na dnie owrzodzenia, a mizoprostol wzmacnia naturalną obronę błony śluzowej. Najwięcej pułapek dotyczy tu interakcji z innymi lekami i mylenia czarnego stolca po lekach z krwawieniem.
Leki zobojętniające - glin, magnez, wapń
Leki zobojętniające to słabe zasady, które reagują z kwasem solnym. Każda grupa ma typowe działania niepożądane:
związki glinu (wodorotlenek, fosforan glinu) - zaparcia; przy długim stosowaniu wiążą fosforany w jelicie (hipofosfatemia, osłabienie kości), a w niewydolności nerek glin się kumuluje,
związki magnezu - biegunka, bo niewchłonięty magnez zatrzymuje wodę w jelicie; w niewydolności nerek grozi hipermagnezemia,
węglan wapnia - zaparcia, a przy dużych dawkach, zwłaszcza z mlekiem, hiperkalcemia i zasadowica (zespół mleczno-alkaliczny); po ustąpieniu działania może pobudzić wydzielanie kwasu z odbicia,
wodorowęglan sodu - działa najszybciej, ale uwalnia dwutlenek węgla (wzdęcie, odbijanie), dostarcza dużo sodu (niekorzystny w niewydolności serca, nadciśnieniu i obrzękach) i może wywołać zasadowicę metaboliczną; nie nadaje się do stałego stosowania.
Preparaty łączące glin z magnezem równoważą wpływ na wypróżnienia. Alginiany tworzą na powierzchni treści żołądkowej lepką warstwę, która utrudnia zarzucanie do przełyku - stosuje się je w refluksie, także w ciąży.
Zasady podawania leków zobojętniających
Leki zobojętniające przyjmuje się doraźnie, najlepiej 1-3 godziny po posiłku i przed snem, kiedy objawy są najczęstsze. Tabletki należy dokładnie rozgryźć lub ssać, a zawiesinę przed użyciem wstrząsnąć. Stosuje się je krótko - utrzymująca się zgaga wymaga diagnostyki, a nie coraz większych dawek.
Odstęp co najmniej 2 godzin od innych leków - związki glinu, magnezu i wapnia wiążą w jelicie wiele leków w nierozpuszczalne kompleksy, a podniesienie pH zmienia wchłanianie innych. Dotyczy to zwłaszcza:
tetracyklin i fluorochinolonów (np. cyprofloksacyny) - antybiotyk praktycznie się nie wchłania,
preparatów żelaza i lewotyroksyny,
digoksyny i bisfosfonianów,
tabletek dojelitowych - w mniej kwaśnym żołądku otoczka rozpuszcza się za wcześnie.
Objawy alarmowe, przy których pacjent nie powinien leczyć się sam: trudności w połykaniu, chudnięcie, uporczywe wymioty, krwawienie, niedokrwistość oraz nowe objawy dyspeptyczne po 55. roku życia.
Sukralfat
Sukralfat to glinowa sól sacharozy. W kwaśnym środowisku zamienia się w lepką pastę, która przylega do białek na dnie owrzodzenia i działa jak opatrunek chroniący przed kwasem, pepsyną i żółcią. Prawie się nie wchłania.
Zasady podawania:
na czczo, około 1 godziny przed posiłkiem i przed snem,
nie razem z lekami zobojętniającymi, bo do działania potrzebuje kwaśnego środowiska - zachowuje się odstęp około 30 minut,
wiąże inne leki (fluorochinolony, digoksynę, warfarynę, fenytoinę, lewotyroksynę) - odstęp co najmniej 2 godzin,
najczęstsze działanie niepożądane to zaparcie (glin); w niewydolności nerek glin może się kumulować,
podawany przez zgłębnik może tworzyć złogi i zatykać sondę.
Preparaty bizmutu
Związki bizmutu (np. bizmutu cytrynian potasu) osłaniają błonę śluzową i działają bakteriobójczo na Helicobacter pylori, dlatego są składnikiem terapii poczwórnej. Stosuje się je krótko, bo przy długim przyjmowaniu bizmut może się kumulować i działać toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy; nie podaje się ich w ciężkiej niewydolności nerek ani w ciąży.
Bizmut barwi stolec i język na czarno. To zjawisko niegroźne i pacjenta trzeba o nim uprzedzić, ale pielęgniarka musi umieć odróżnić je od krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego:
stolec po bizmucie (a także po preparatach żelaza i węglu aktywowanym) jest czarny lub ciemnozielony, uformowany, a pacjent czuje się dobrze,
melena jest smolista, lepka, błyszcząca i ma charakterystyczny cuchnący zapach; towarzyszą jej objawy utraty krwi - osłabienie, zawroty głowy, bladość, tachykardia, spadek ciśnienia, a w badaniach spadek hemoglobiny.
Pacjent przyjmujący bizmut, który zgłasza czarny stolec i jednocześnie zawroty głowy lub kołatanie serca, wymaga pilnej oceny - pomiaru tętna i ciśnienia oraz powiadomienia lekarza.
Mizoprostol - ochrona żołądka przy NLPZ
Mizoprostol jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E1. Zastępuje prostaglandyny, których syntezę hamują NLPZ: zwiększa wydzielanie śluzu i wodorowęglanów, poprawia ukrwienie błony śluzowej i w niewielkim stopniu hamuje wydzielanie kwasu. Stosuje się go w profilaktyce uszkodzeń żołądka u osób przewlekle przyjmujących NLPZ; jest też dostępny w preparacie złożonym z diklofenakiem. W codziennej praktyce częściej wybiera się jednak IPP, bo są lepiej tolerowane.
Działania niepożądane i przeciwwskazania:
biegunka i bóle brzucha (bardzo częste) - zmniejsza je przyjmowanie leku z posiłkiem,
mizoprostol wywołuje skurcze macicy, dlatego jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży (ryzyko poronienia i wad płodu),
u kobiety w wieku rozrodczym przed rozpoczęciem leczenia wyklucza się ciążę, a w trakcie konieczna jest skuteczna antykoncepcja.
Eradykacja Helicobacter pylori
Helicobacter pylori to bakteria, która przeżywa w kwaśnym żołądku dzięki ureazie - enzymowi rozkładającemu mocznik do amoniaku, który zobojętnia kwas wokół bakterii. Zakażenie jest najczęstszą przyczyną choroby wrzodowej i ważnym czynnikiem ryzyka raka żołądka. Leczenie polega na skojarzeniu kilku leków przez 14 dni, a jego skuteczność zależy w dużej mierze od tego, czy pacjent przyjmie wszystkie dawki do końca.
Dlaczego eradykacja jest konieczna
Usunięcie bakterii leczy przyczynę, a nie tylko objawy. Po skutecznej eradykacji wrzód rzadko nawraca, podczas gdy samo hamowanie wydzielania kwasu daje poprawę tylko na czas przyjmowania IPP.
Najważniejsze wskazania do eradykacji:
choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, także przebyta,
chłoniak MALT żołądka,
planowane długotrwałe leczenie NLPZ lub kwasem acetylosalicylowym u osoby z wrzodem w wywiadzie,
rak żołądka w rodzinie,
niedokrwistość z niedoboru żelaza bez innej przyczyny, niedobór witaminy B12, małopłytkowość immunologiczna,
dyspepsja u osoby z potwierdzonym zakażeniem.
Zakażenie rozpoznaje się testem oddechowym z mocznikiem znakowanym węglem 13C, testem na antygen w kale albo podczas gastroskopii (test ureazowy, badanie histologiczne).
Schematy eradykacji
W Polsce oporność H. pylori na klarytromycynę jest wysoka, dlatego klasyczna terapia potrójna (IPP + amoksycylina + klarytromycyna) nie jest już leczeniem pierwszego wyboru stosowanym bez badania lekowrażliwości. Obecnie zaleca się terapię poczwórną trwającą 14 dni:
terapia poczwórna z bizmutem - IPP + związek bizmutu + tetracyklina + metronidazol; nie zawiera klarytromycyny ani amoksycyliny, więc jest dobrym wyborem także u osoby uczulonej na penicyliny,
IPP podaje się w dawce podwójnej, dwa razy dziennie przed posiłkiem, bo antybiotyki działają lepiej przy wyższym pH w żołądku. Gdy pierwsza próba się nie powiedzie, kolejny schemat dobiera lekarz, zwykle z innym antybiotykiem (np. lewofloksacyną) albo na podstawie badania lekowrażliwości. Powtarzanie tego samego schematu nie ma sensu.
Metronidazol i klarytromycyna - na co uważać
Metronidazol:
z alkoholem wywołuje reakcję disulfiramopodobną (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty, kołatanie serca, ból głowy), dlatego alkoholu nie pije się w trakcie leczenia i co najmniej 48 godzin po ostatniej dawce; dotyczy to także syropów i płynów do płukania jamy ustnej z alkoholem,
metaliczny posmak w ustach i ciemne zabarwienie moczu - niegroźne, warto o nich uprzedzić,
nasila działanie warfaryny - wymaga kontroli INR.
Klarytromycyna:
silnie hamuje enzym CYP3A4 i podnosi stężenie wielu leków, m.in. simwastatyny i atorwastatyny (ryzyko uszkodzenia mięśni), niektórych leków przeciwarytmicznych i teofiliny - na czas leczenia lekarz może czasowo odstawić statynę,
wydłuża odstęp QT, zwłaszcza z innymi lekami o takim działaniu,
gorzki posmak w ustach.
Tetracyklina i amoksycylina:
tetracykliny nie przyjmuje się z mlekiem, preparatami wapnia, żelaza ani lekami zobojętniającymi, popija się ją pełną szklanką wody w pozycji stojącej lub siedzącej (ryzyko uszkodzenia przełyku); powoduje nadwrażliwość na słońce; jest przeciwwskazana w ciąży i u dzieci poniżej 8 lat,
przed podaniem amoksycyliny zawsze pyta się o uczulenie na penicyliny.
Kontrola skuteczności eradykacji
Skuteczność leczenia sprawdza się u każdego pacjenta, także wtedy, gdy objawy ustąpiły. Stosuje się test oddechowy z mocznikiem 13C albo test na antygen H. pylori w kale.
Warunki wiarygodnego wyniku:
co najmniej 4 tygodnie od zakończenia antybiotyków i preparatów bizmutu,
co najmniej 2 tygodnie od odstawienia IPP - IPP hamują aktywność bakterii i dają wynik fałszywie ujemny; w tym czasie objawy można łagodzić lekiem zobojętniającym,
przed testem oddechowym pacjent pozostaje na czczo (zwykle co najmniej 6 godzin).
Badanie przeciwciał we krwi nie nadaje się do kontroli eradykacji, bo przeciwciała utrzymują się miesiącami po wyleczeniu.
Rola pielęgniarki w przestrzeganiu terapii
Najczęstszą przyczyną niepowodzenia eradykacji, obok oporności bakterii, jest przerwanie leczenia. Pacjent przyjmuje kilkanaście tabletek dziennie przez dwa tygodnie, a ból często mija po kilku dniach.
Edukacja pacjenta:
przyjąć wszystkie leki przez pełne 14 dni, nawet gdy objawy ustąpią,
rozpisać godziny przyjmowania (IPP przed posiłkiem, antybiotyki zgodnie z ulotką), można przygotować pisemny plan lub pojemnik na leki,
uprzedzić o działaniach niepożądanych: biegunce, nudnościach, zmianie smaku, czarnym stolcu po bizmucie - żeby nie przerywać leczenia z ich powodu,
zgłosić się do lekarza przy wysypce, obrzęku, ciężkiej lub krwistej biegunce (podejrzenie zakażenia C. difficile),
unikać alkoholu w trakcie leczenia,
zapamiętać termin testu kontrolnego i zasady przygotowania do niego.
Leki przeciwwymiotne
Nudności i wymioty towarzyszą chemioterapii, znieczuleniu, opioidom, chorobie lokomocyjnej, zaburzeniom metabolicznym i chorobom przewodu pokarmowego. Nie ma jednego leku skutecznego we wszystkich sytuacjach - lek dobiera się do przyczyny i do receptora, który w danej sytuacji odpowiada za wymioty. Wymioty same w sobie są też objawem, a nie diagnozą, dlatego ważna jest obserwacja treści wymiocin i stanu pacjenta.
Mechanizm wymiotów i dobór leku
Ośrodek wymiotny leży w rdzeniu przedłużonym. Otrzymuje sygnały z kilku źródeł, a każde działa przez inne receptory:
strefa chemoreceptorowa (w dnie komory czwartej, poza barierą krew-mózg) wyczuwa toksyny i leki we krwi, np. cytostatyki, opioidy, mocznik - receptory dopaminowe D2, serotoninowe 5-HT3 i receptory NK1,
przewód pokarmowy - uszkodzone przez cytostatyki lub promieniowanie komórki jelita uwalniają serotoninę, która przez nerw błędny pobudza ośrodek wymiotny (5-HT3),
błędnik - choroba lokomocyjna i zawroty głowy (receptory histaminowe H1 i muskarynowe),
kora mózgu - lęk, zapach, widok, wspomnienie wcześniejszych wymiotów.
Dobór leku do przyczyny:
chemioterapia i radioterapia - setrony, deksametazon, antagoniści receptora NK1,
choroba lokomocyjna - leki przeciwhistaminowe i cholinolityczne (setrony są tu nieskuteczne),
wymioty polekowe i metaboliczne w opiece paliatywnej - haloperydol,
zastój treści w żołądku - leki prokinetyczne.
Setrony - ondansetron
Setrony (ondansetron, granisetron, palonosetron) blokują receptory 5-HT3 w przewodzie pokarmowym i w strefie chemoreceptorowej. Są podstawą zapobiegania wymiotom po chemioterapii i radioterapii oraz po znieczuleniu ogólnym. Ondansetron występuje w tabletkach, tabletkach rozpuszczalnych w jamie ustnej (kładzie się je na język, rozpuszczają się bez popijania - wygodne u pacjenta z nudnościami) i do podania dożylnego.
Działania niepożądane:
zaparcie - najczęstsze, ważne zwłaszcza u pacjenta, który przyjmuje też opioidy,
ból głowy, uczucie gorąca i zaczerwienienie twarzy,
wydłużenie odstępu QT - ostrożność u osób z chorobami serca, z hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przy innych lekach wydłużających QT; dożylnie podaje się powoli,
rzadko zespół serotoninowy przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Wymioty po chemioterapii dzieli się na trzy rodzaje:
ostre - w ciągu pierwszych 24 godzin od podania cytostatyku, głównie przez serotoninę i receptory 5-HT3,
opóźnione - od 2. do 5. doby, głównie przez substancję P i receptory NK1; setrony działają na nie słabo,
antycypacyjne (wyprzedzające) - pojawiają się przed kolejnym cyklem, na widok szpitala lub zapach oddziału; to odruch warunkowy powstały po źle opanowanych wymiotach w poprzednich cyklach. Leki przeciwwymiotne działają na nie słabo, pomagają benzodiazepiny (np. lorazepam) i techniki relaksacyjne.
Leki przeciwwymiotne podaje się profilaktycznie, przed cytostatykiem (zwykle 30-60 minut wcześniej), w schemacie dobranym do emetogenności chemioterapii. Przy chemioterapii silnie wymiotnej łączy się setron, deksametazon i antagonistę receptora NK1 (aprepitant), czasem z olanzapiną. Najlepszą profilaktyką wymiotów antycypacyjnych jest skuteczne zapobieganie wymiotom od pierwszego cyklu.
Deksametazon w tym schemacie:
podaje się go rano, bo może wywołać bezsenność i pobudzenie,
podnosi glikemię - u pacjenta z cukrzycą kontroluje się poziom glukozy,
szybkie podanie dożylne może wywołać pieczenie i świąd w okolicy krocza - dlatego podaje się go powoli.
Choroba lokomocyjna i zawroty głowy
W chorobie lokomocyjnej sygnał płynie z błędnika, dlatego skuteczne są leki blokujące receptory H1 i muskarynowe:
dimenhydrynat - lek przeciwhistaminowy dostępny bez recepty; przyjmuje się go około 30 minut przed podróżą, bo zapobieganie działa lepiej niż leczenie wymiotów, które już się zaczęły,
skopolamina w systemie transdermalnym - plaster nakleja się za uchem kilka godzin przed podróżą; po naklejeniu trzeba umyć ręce, bo lek przeniesiony do oka rozszerza źrenicę i zaburza widzenie.
Na co uważać:
senność i spowolnienie reakcji - kierowca nie powinien prowadzić pojazdu, a alkohol nasila senność,
działanie cholinolityczne: suchość w ustach, zaburzenia akomodacji, zaparcie, zatrzymanie moczu; leki te są przeciwwskazane w jaskrze z wąskim kątem przesączania i ostrożnie stosuje się je w przeroście prostaty,
u osób starszych mogą wywołać splątanie i majaczenie.
Neuroleptyki jako leki przeciwwymiotne
Neuroleptyki blokują receptory D2 w strefie chemoreceptorowej. W małych dawkach skutecznie hamują wymioty wywołane opioidami, mocznicą, hiperkalcemią i innymi zaburzeniami metabolicznymi, dlatego haloperydol jest często stosowany w opiece paliatywnej. Olanzapina bywa dodawana do profilaktyki wymiotów po chemioterapii. Prometazyna to lek z tej samej rodziny chemicznej, ale działa głównie przeciwhistaminowo, z silnym efektem uspokajającym.
w chorobie Parkinsona leki blokujące receptory D2 nasilają objawy choroby i są przeciwwskazane.
Opieka nad pacjentem wymiotującym
Farmakoterapia jest tylko częścią opieki. Zadania pielęgniarki obejmują także:
zapobieganie zachłyśnięciu - pacjenta z zaburzeniami świadomości, po znieczuleniu lub osłabionego układa się na boku z głową zwróconą w dół, przygotowuje się ssak,
ocenę wymiocin: wymioty fusowate lub krwiste wskazują na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wymioty kałowe na niedrożność jelit - w obu sytuacjach natychmiast powiadamia się lekarza; przy podejrzeniu niedrożności nie podaje się leków przyspieszających perystaltykę,
bilans płynów i obserwację objawów odwodnienia; uporczywe wymioty prowadzą do utraty potasu i chlorków oraz do zasadowicy metabolicznej,
higienę jamy ustnej po każdym epizodzie wymiotów, wietrzenie sali, usunięcie zapachów jedzenia,
podawanie leków przeciwwymiotnych o stałych porach i przed spodziewanym bodźcem (przed chemioterapią, przed posiłkiem, przed podróżą), a nie dopiero po wymiotach,
gdy pacjent wymiotuje i nie utrzymuje leków doustnych - zgłoszenie lekarzowi, który może zmienić drogę podania; o powtórzeniu dawki leku, którą pacjent zwymiotował, decyduje lekarz,
małe, częste posiłki, chłodne płyny w małych porcjach.
Leki prokinetyczne
Leki prokinetyczne przyspieszają opróżnianie żołądka i zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku. Większość z nich blokuje receptory dopaminowe D2 - w przewodzie pokarmowym dopamina hamuje perystaltykę, więc jej zablokowanie ją przyspiesza. Ta sama blokada D2 w mózgu odpowiada za najgroźniejsze działania niepożądane, dlatego stosowanie tych leków zostało mocno ograniczone.
Metoklopramid - działanie i wskazania
Metoklopramid blokuje receptory D2 obwodowo (przyspiesza opróżnianie żołądka) i ośrodkowo w strefie chemoreceptorowej (działa przeciwwymiotnie). Działa szybko - po podaniu dożylnym w ciągu kilku minut. Ze względu na ryzyko objawów pozapiramidowych od 2013 roku jego stosowanie jest ograniczone zaleceniami Europejskiej Agencji Leków (EMA).
Wskazania u dorosłych:
zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym,
nudności i wymioty po chemioterapii i radioterapii, zwłaszcza opóźnione,
objawowe leczenie nudności i wymiotów, także w napadzie migreny - przyspieszenie opróżniania żołądka poprawia wchłanianie leków przeciwbólowych.
Metoklopramidu nie stosuje się już długotrwale w chorobie refluksowej, niestrawności ani gastroparezie - korzyści nie równoważą ryzyka.
Zasady stosowania:
najmniejsza skuteczna dawka (zwykle 10 mg do 3 razy na dobę, nie więcej niż 0,5 mg/kg mc. na dobę) i najkrótszy czas - do 5 dni,
u dzieci od 1. roku życia tylko jako lek drugiego wyboru,
dożylnie podaje się powoli, przez co najmniej 3 minuty - szybkie wstrzyknięcie zwiększa ryzyko objawów pozapiramidowych,
w niewydolności nerek i wątroby zmniejsza się dawkę,
może wywołać senność - pacjent nie powinien prowadzić pojazdów, a alkohol nasila działanie uspokajające.
Metoklopramid - przeciwwskazania
Przeciwwskazania wynikają z dwóch mechanizmów: pobudzania perystaltyki i blokady receptorów dopaminowych.
Ze względu na pobudzanie perystaltyki:
krwawienie z przewodu pokarmowego (wymioty krwiste, fusowate, melena),
niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego lub podejrzenie niedrożności,
guz chromochłonny nadnerczy - lek może wywołać przełom nadciśnieniowy,
padaczka - obniża próg drgawkowy,
choroba Parkinsona oraz leczenie lewodopą lub agonistami dopaminy - działa przeciwstawnie i nasila objawy choroby,
późne dyskinezy po neuroleptykach lub metoklopramidzie w wywiadzie,
dzieci poniżej 1. roku życia.
Nie łączy się metoklopramidu z neuroleptykami, bo sumuje się ryzyko objawów pozapiramidowych. Wszystkie leki blokujące receptory D2 podnoszą stężenie prolaktyny, co może dawać mlekotok, ginekomastię i zaburzenia miesiączkowania.
Objawy pozapiramidowe po metoklopramidzie
Objawy pozapiramidowe to zaburzenia ruchowe wynikające z blokady receptorów dopaminowych w jądrach podstawy mózgu.
Rodzaje:
ostra dystonia - pojawia się w ciągu godzin lub pierwszych dni leczenia, najczęściej u dzieci i młodych dorosłych; to mimowolne, często bolesne skurcze mięśni: skręcenie szyi, napad patrzenia w górę (rotacja gałek ocznych), szczękościsk, wysuwanie języka, wygięcie tułowia,
akatyzja - wewnętrzny niepokój, niemożność usiedzenia w miejscu, ciągłe przestępowanie z nogi na nogę; bywa mylona z lękiem lub pobudzeniem,
parkinsonizm polekowy - spowolnienie, sztywność, drżenie, częściej u osób starszych,
późne dyskinezy - mimowolne ruchy ust, języka i twarzy (cmokanie, żucie) po długim stosowaniu, szczególnie u osób starszych; mogą być nieodwracalne i właśnie dlatego leczenie ogranicza się do 5 dni.
Postępowanie pielęgniarki:
nie podawać kolejnej dawki i natychmiast powiadomić lekarza,
zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo, uspokoić go i wyjaśnić, że objawy są skutkiem leku i ustępują,
przygotować lek odwracający objawy - w ostrej dystonii lekarz zleca zwykle lek cholinolityczny (np. biperyden) lub benzodiazepinę,
odnotować reakcję w dokumentacji jako działanie niepożądane leku.
Domperydon i itopryd
Domperydon blokuje receptory D2 głównie w przewodzie pokarmowym i słabo przenika do mózgu, dlatego rzadziej niż metoklopramid wywołuje objawy pozapiramidowe. Z tego powodu jest lekiem z wyboru w nudnościach u pacjenta z chorobą Parkinsona, np. w nudnościach wywołanych lewodopą.
Domperydon wydłuża odstęp QT i zwiększa ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu. Od 2014 roku stosuje się go tylko w nudnościach i wymiotach, w najmniejszej skutecznej dawce (do 30 mg na dobę) i zwykle nie dłużej niż 7 dni.
Domperydon jest przeciwwskazany:
w chorobach serca z wydłużeniem QT, niewydolności serca, zaburzeniach elektrolitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia),
razem z lekami silnie hamującymi CYP3A4 (klarytromycyna, ketokonazol) i innymi lekami wydłużającymi QT,
w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności wątroby.
Itopryd blokuje receptory D2 i jednocześnie hamuje rozkład acetylocholiny, co nasila perystaltykę. Stosuje się go w objawach dyspepsji czynnościowej (uczucie pełności, wczesna sytość, wzdęcie). Ma mało interakcji i rzadko wywołuje objawy pozapiramidowe, ale nie stosuje się go w ciąży, krwawieniu, niedrożności i perforacji przewodu pokarmowego.
Inne leki o działaniu prokinetycznym to prukalopryd (pobudza receptory 5-HT4 jelita grubego, stosowany w przewlekłym zaparciu) oraz erytromycyna, która w małej dawce pobudza receptory motyliny i bywa stosowana w gastroparezie oraz przed gastroskopią przy krwawieniu, by oczyścić żołądek z krwi.
Środki przeczyszczające
Zaparcie to rzadkie (mniej niż 3 razy w tygodniu), twarde lub trudne do oddania stolce. U pacjentów leżących, starszych, odwodnionych i przyjmujących opioidy jest jednym z najczęstszych problemów pielęgnacyjnych. Leczenie zaczyna się od płynów, błonnika, aktywności i regularnej pory wypróżnień, a leki dobiera się do przyczyny zaparcia.
Rodzaje środków przeczyszczających
Objętościowe (pęczniejące) - błonnik, otręby, nasiona babki płesznik i jajowatej. Wiążą wodę, zwiększają objętość stolca i pobudzają perystaltykę. Działają po 1-3 dniach. Wymagają popicia dużą ilością płynu (co najmniej 1,5-2 litry na dobę) - przyjęte bez wody mogą zbić się w masę i spowodować niedrożność. Nie nadają się dla pacjentów unieruchomionych, odwodnionych i w zaparciu po opioidach.
Osmotyczne - laktuloza, makrogol, sole magnezu, sorbitol, glicerol. Zatrzymują wodę w świetle jelita.
Zmiękczające (poślizgowe) - parafina płynna i dokuzan sodu. Parafina utrudnia wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), a u osoby z zaburzeniami połykania, leżącej lub otępiałej zachłyśnięta może wywołać lipidowe zapalenie płuc - nie podaje się jej na noc ani pacjentom leżącym.
Doodbytnicze - czopki glicerynowe i z bisakodylem działają w ciągu kilkunastu do 60 minut; wlewki z fosforanami sodu ostrożnie stosuje się u osób odwodnionych, starszych, z niewydolnością nerek lub serca i u małych dzieci, bo mogą wywołać zaburzenia elektrolitowe.
Leki osmotyczne - laktuloza i makrogol
Laktuloza to dwucukier, którego człowiek nie trawi. W jelicie grubym bakterie rozkładają ją do kwasów organicznych, które zakwaszają treść i przyciągają wodę. Działa po 24-48 godzinach, więc nie nadaje się do szybkiego przeczyszczenia. Na początku leczenia często powoduje wzdęcia i kolkowe bóle brzucha.
Laktuloza ma też ważne zastosowanie w encefalopatii wątrobowej. Zakwaszenie treści jelita zamienia amoniak w jon amonowy, który się nie wchłania i jest wydalany z kałem, a przyspieszony pasaż zmniejsza produkcję amoniaku przez bakterie. Dawkę dobiera się tak, by pacjent miał 2-3 miękkie stolce na dobę. Pielęgniarka obserwuje stan świadomości (splątanie, senność, drżenie trzepoczące rąk), liczbę stolców, objawy odwodnienia i stężenie potasu - zbyt silna biegunka może paradoksalnie nasilić encefalopatię.
Makrogol (glikol polietylenowy) nie jest rozkładany przez bakterie, więc rzadziej powoduje wzdęcia. Rozpuszcza się go w zalecanej ilości wody. Jest bezpieczny także u dzieci i stanowi podstawę preparatów do przygotowania jelita przed kolonoskopią.
Sole magnezu działają szybko (po kilku godzinach); w niewydolności nerek grożą hipermagnezemią.
Leki pobudzające perystaltykę - bisakodyl i senes
Bisakodyl, senes i pikosiarczan sodu pobudzają skurcze jelita grubego i wydzielanie wody do jego światła. Po podaniu doustnym działają po 6-12 godzinach, dlatego przyjmuje się je wieczorem, aby wypróżnienie nastąpiło rano. Czopek z bisakodylem działa w ciągu kilkunastu do 60 minut.
Zasady podawania:
tabletki bisakodylu są dojelitowe - nie kruszy się ich ani nie rozgryza i nie popija mlekiem, nie podaje się ich też razem z lekami zobojętniającymi ani IPP, bo otoczka rozpuści się w żołądku, powodując jego podrażnienie i skurcze,
najczęstsze działania niepożądane to kolkowe bóle brzucha i biegunka,
senes może zabarwić mocz na czerwonobrązowo - zjawisko niegroźne,
długotrwałe stosowanie preparatów z senesem może dawać ciemne przebarwienie błony śluzowej jelita grubego, widoczne w kolonoskopii.
Leki te są przeznaczone do krótkotrwałego stosowania, z wyjątkiem pacjentów przewlekle przyjmujących opioidy i zaparć w opiece paliatywnej.
Przeciwwskazania do środków przeczyszczających
Środków przeczyszczających nie podaje się, gdy przyczyna dolegliwości jest nieznana i może być chirurgiczna:
niedrożność jelit lub jej podejrzenie (brak gazów i stolca, wzdęcie, wymioty, kolkowe bóle),
ostry brzuch o nieustalonej przyczynie, np. podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego - przyspieszenie perystaltyki grozi perforacją i rozlaniem zakażenia do jamy otrzewnej,
Ból brzucha z nudnościami i zatrzymaniem stolca to sygnał do powiadomienia lekarza, a nie do podania środka przeczyszczającego. Nagła, utrzymująca się zmiana rytmu wypróżnień u osoby po 50. roku życia wymaga diagnostyki (m.in. w kierunku raka jelita grubego), a nie samego leczenia objawowego.
Zaparcie po opioidach
Na nudności i senność po opioidach organizm stopniowo się przyzwyczaja, ale na zaparcie - nie. Opioidy działają na receptory mu w ścianie jelita: hamują perystaltykę, zwiększają wchłanianie wody i napięcie zwieraczy. Zaparcie pojawia się u większości pacjentów przewlekle leczonych opioidami.
Zasady postępowania:
środek przeczyszczający włącza się profilaktycznie razem z pierwszą dawką opioidu, a nie dopiero wtedy, gdy zaparcie wystąpi,
najczęściej łączy się lek osmotyczny (makrogol, laktuloza) z lekiem pobudzającym (senes, bisakodyl),
preparaty błonnikowe są tu nieskuteczne, a przy osłabionej perystaltyce mogą pogorszyć zaparcie,
gdy standardowe leki nie działają, lekarz może zlecić antagonistę receptorów opioidowych działającego tylko w jelicie (naloksegol doustnie, metylonaltrekson podskórnie) albo preparat złożony oksykodonu z naloksonem; leki te nie przenikają do mózgu (nalokson doustny jest prawie całkowicie rozkładany w wątrobie), więc nie znoszą działania przeciwbólowego,
leków tych nie stosuje się przy podejrzeniu niedrożności.
Pielęgniarka prowadzi obserwację wypróżnień (częstość, konsystencja, wzdęcie) u każdego pacjenta otrzymującego opioid.
Przygotowanie jelita do kolonoskopii
Wiarygodność kolonoskopii zależy od oczyszczenia jelita - pozostałości kału mogą zasłonić polipy.
Etapy przygotowania:
kilka dni wcześniej dieta ubogoresztkowa - bez owoców i warzyw z pestkami (pomidory, ogórki, winogrona, kiwi), nasion, pieczywa z ziarnami,
preparaty żelaza odstawia się zwykle tydzień przed badaniem, bo barwią stolec i utrudniają oczyszczenie; o lekach przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych i lekach na cukrzycę decyduje lekarz,
dzień przed badaniem dieta płynna (klarowne płyny),
preparat przeczyszczający (najczęściej makrogol z elektrolitami albo pikosiarczan sodu z cytrynianem magnezu) przyjmuje się zwykle w dawkach podzielonych: część wieczorem w przeddzień badania, część rano w dniu badania, popijając dodatkowo klarownymi płynami,
jelito jest przygotowane, gdy oddawany płyn jest klarowny, żółty, bez grudek kału.
Na co uważać:
odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza u osób starszych oraz z niewydolnością nerek i serca; preparaty fosforanowe są w niewydolności nerek przeciwwskazane,
leki doustne przyjęte w czasie przeczyszczania mogą się nie wchłonąć - dotyczy to m.in. doustnej antykoncepcji,
pacjent z cukrzycą wymaga kontroli glikemii w czasie diety płynnej.
Nadużywanie środków przeczyszczających
Część pacjentów, zwłaszcza starszych, przyjmuje środki przeczyszczające codziennie przez lata, często bez wiedzy lekarza.
Skutki:
utrata wody i elektrolitów, przede wszystkim potasu - hipokaliemia daje osłabienie mięśni, wzdęcie i zaparcie z osłabionej perystaltyki oraz zaburzenia rytmu serca,
hipokaliemia nasila toksyczność digoksyny; ryzyko rośnie, gdy pacjent przyjmuje też diuretyki pętlowe lub tiazydowe,
odwodnienie z zaburzeniem czynności nerek,
przyzwyczajenie jelita - bez leku wypróżnienie staje się coraz trudniejsze, co skłania do zwiększania dawek.
Edukacja pacjenta:
odpowiednia ilość płynów i błonnika, aktywność fizyczna w miarę możliwości,
regularna pora wypróżnień, najlepiej po śniadaniu, gdy działa odruch żołądkowo-okrężniczy, i niewstrzymywanie parcia na stolec,
u pacjenta leżącego - zapewnienie intymności i, jeśli to możliwe, pozycji siedzącej na sedesie lub krześle sanitarnym,
środek przeczyszczający tylko doraźnie lub zgodnie z zaleceniem, z informacją dla lekarza o jego przyjmowaniu.
Leki przeciwbiegunkowe
Biegunka to oddawanie co najmniej 3 luźnych lub płynnych stolców na dobę. Najczęściej ma przyczynę infekcyjną i ustępuje samoistnie, a największym zagrożeniem jest odwodnienie - zwłaszcza u małych dzieci i osób starszych. Dlatego w leczeniu biegunki pierwszeństwo ma nawadnianie, a leki hamujące perystaltykę są dodatkiem, który w części sytuacji jest wręcz niebezpieczny.
Nawadnianie doustne - ORS
Doustne płyny nawadniające (ORS) zawierają w określonych proporcjach glukozę, sód, potas i cytrynian. Glukoza i sód są wchłaniane w jelicie razem, przez wspólny transporter, który działa nawet w czasie biegunki - za nimi przechodzi woda. Dlatego płyn bez glukozy albo z nadmiarem cukru nawadnia gorzej.
Zasady nawadniania:
stosuje się gotowe preparaty o obniżonej osmolarności, rozpuszczone dokładnie według instrukcji,
soki, napoje gazowane, słodzone herbaty i napoje dla sportowców nie zastępują ORS - zawierają za dużo cukru i za mało sodu, więc mogą nasilić biegunkę,
płyn podaje się często, małymi porcjami; u dziecka, które wymiotuje, łyżeczką co 1-2 minuty,
po nawodnieniu wraca się do zwykłego jedzenia - nie stosuje się długich głodówek, a niemowlę karmione piersią karmi się nadal,
objawy odwodnienia: wzmożone pragnienie, suchość błon śluzowych, zmniejszona ilość moczu, apatia lub rozdrażnienie, zapadnięte gałki oczne, u niemowlęcia zapadnięte ciemię i brak łez; w ciężkim odwodnieniu lub przy uporczywych wymiotach konieczne jest nawadnianie dożylne.
Loperamid i jego przeciwwskazania
Loperamid pobudza receptory opioidowe w ścianie jelita - spowalnia perystaltykę, zwiększa wchłanianie wody i napięcie zwieracza odbytu. W dawkach leczniczych praktycznie nie przenika do mózgu, więc nie działa przeciwbólowo ani uzależniająco. Stosuje się go w ostrej biegunce niepowikłanej u dorosłych, np. biegunce podróżnych.
Przeciwwskazania:
biegunka z krwią w stolcu lub z wysoką gorączką (biegunka inwazyjna, czerwonka) - zatrzymanie treści w jelicie przedłuża kontakt bakterii i ich toksyn ze ścianą jelita i może doprowadzić do toksycznego rozdęcia okrężnicy,
biegunka poantybiotykowa i zakażenie Clostridioides difficile,
dzieci poniżej 2. roku życia (u starszych dzieci tylko zgodnie z wiekiem podanym w ulotce lub z zalecenia lekarza),
sytuacje, w których trzeba unikać zahamowania perystaltyki, np. niedrożność, zaparcie, wzdęcie brzucha.
Edukacja: lek odstawia się, gdy pojawi się zaparcie lub wzdęcie; jeśli biegunka nie ustępuje po 48 godzinach albo pojawia się krew, gorączka lub objawy odwodnienia, trzeba zgłosić się do lekarza. Przyjmowanie dawek dużo większych niż zalecane może wywołać groźne zaburzenia rytmu serca.
Węgiel aktywowany i diosmektyt
Węgiel aktywowany ma ogromną powierzchnię, na której wiąże (adsorbuje) toksyny, bakterie i gazy. W biegunce ma ograniczoną skuteczność, ważniejsze jest jego zastosowanie w ostrych zatruciach doustnych, gdzie podaje się go jak najszybciej po połknięciu substancji. Nie wiąże alkoholi, metali (np. litu, żelaza) ani kwasów i zasad żrących. Pacjentowi z zaburzeniami świadomości nie podaje się go doustnie, bo grozi to zachłyśnięciem.
Diosmektyt to glinokrzemian, który powleka błonę śluzową jelita i wiąże toksyny. Może być stosowany u dzieci; najczęstszym działaniem niepożądanym jest zaparcie.
Zasady podawania obu leków:
wiążą także inne leki przyjęte doustnie (np. doustną antykoncepcję, digoksynę, leki przeciwpadaczkowe), dlatego zachowuje się co najmniej 2 godziny odstępu,
węgiel aktywowany barwi stolec na czarno - o tym trzeba uprzedzić pacjenta.
Innym lekiem objawowym jest racekadotryl, który zmniejsza nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita, nie spowalniając perystaltyki. Może być stosowany u dzieci jako uzupełnienie nawadniania.
Probiotyki
Probiotyki to żywe drobnoustroje, które przywracają równowagę flory jelitowej. Udokumentowane działanie mają tylko wybrane szczepy, m.in. Lactobacillus rhamnosus GG i drożdże Saccharomyces boulardii.
Zastosowanie:
ostra biegunka infekcyjna u dzieci - skracają czas jej trwania, jako uzupełnienie nawadniania,
zapobieganie biegunce poantybiotykowej - podaje się je od pierwszego dnia antybiotykoterapii.
Zasady podawania:
probiotyki bakteryjne przyjmuje się z odstępem około 2 godzin od antybiotyku, który mógłby je zniszczyć,
Saccharomyces boulardii to grzyb, więc antybiotyki go nie niszczą, ale nie łączy się go z lekami przeciwgrzybiczymi,
u pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności i z cewnikiem w żyle centralnej zachowuje się ostrożność - opisano zakażenia krwi szczepem probiotycznym; kapsułek nie otwiera się w pobliżu takiego pacjenta, bo drobnoustroje mogą skazić ręce i dostęp naczyniowy.
Biegunka poantybiotykowa i C. difficile
Antybiotyk niszczy prawidłową florę jelitową, co może prowadzić do łagodnej biegunki albo do zakażenia Clostridioides difficile. Ryzyko zwiększają zwłaszcza klindamycyna, cefalosporyny, fluorochinolony i amoksycylina z kwasem klawulanowym, a także wiek podeszły, długi pobyt w szpitalu i stosowanie IPP.
Objawy zakażenia C. difficile: wodnista biegunka (co najmniej 3 luźne stolce na dobę), ból brzucha, gorączka, wzrost liczby leukocytów; w ciężkich przypadkach rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i toksyczne rozdęcie okrężnicy. Rozpoznanie opiera się na badaniu kału na obecność toksyn bakterii.
Leczenie:
jeśli to możliwe, odstawia się antybiotyk, który wywołał zakażenie,
leczeniem z wyboru jest wankomycyna podawana doustnie albo fidaksomycyna; wankomycyna dożylna nie przechodzi do światła jelita i w tym zakażeniu jest nieskuteczna,
nie podaje się loperamidu ani innych leków hamujących perystaltykę,
uzupełnia się płyny i elektrolity.
Zadania pielęgniarki:
izolacja kontaktowa pacjenta, najlepiej w osobnej sali z własną toaletą,
mycie rąk wodą z mydłem po kontakcie z pacjentem - przetrwalniki C. difficile są oporne na alkohol, więc sam preparat alkoholowy nie wystarcza,
rękawiczki i fartuch ochronny, sprzęt przeznaczony tylko dla tego pacjenta,
dezynfekcja otoczenia preparatami o działaniu sporobójczym (np. na bazie chloru).
Leki rozkurczowe
Leki rozkurczowe zmniejszają napięcie mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych. Stosuje się je w bólach kolkowych - jelitowych, żółciowych i nerkowych - oraz w zespole jelita drażliwego. Działają w dwojaki sposób: bezpośrednio na komórkę mięśniową (leki miotropowe) albo przez zablokowanie pobudzającego działania acetylocholiny (leki cholinolityczne). Od tego mechanizmu zależą ich działania niepożądane.
Drotaweryna i papaweryna
Drotaweryna i papaweryna to leki miotropowe - hamują enzym fosfodiesterazę w komórkach mięśni gładkich, co prowadzi do ich rozkurczu niezależnie od unerwienia. Nie mają działania cholinolitycznego, więc nie powodują suchości w ustach ani zatrzymania moczu.
Drotaweryna jest stosowana w kolce jelitowej, żółciowej i nerkowej oraz w bolesnym miesiączkowaniu. Podana dożylnie lub domięśniowo może obniżyć ciśnienie tętnicze, dlatego wstrzykuje się ją powoli, a pacjent pozostaje w pozycji leżącej. Jest przeciwwskazana w ciężkiej niewydolności serca, wątroby i nerek oraz w bloku przedsionkowo-komorowym II i III stopnia.
Papaweryna silniej rozszerza naczynia krwionośne. Może powodować spadek ciśnienia, zaczerwienienie twarzy, zawroty głowy, a przy szybkim podaniu dożylnym zaburzenia rytmu serca. Ostrożnie stosuje się ją u osób z niskim ciśnieniem i zaburzeniami przewodzenia w sercu.
Edukacja: po podaniu leku pacjent wstaje powoli, w razie zawrotów głowy kładzie się i wzywa pomoc.
Butylobromek hioscyny
Butylobromek hioscyny blokuje receptory muskarynowe w mięśniach gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych - jest lekiem cholinolitycznym. Ma budowę czwartorzędowej aminy, dlatego słabo wchłania się z przewodu pokarmowego i nie przenika do mózgu (nie wywołuje senności ani splątania). Podawany pozajelitowo działa szybko i silnie, stosuje się go w kolce oraz przed badaniami endoskopowymi i radiologicznymi przewodu pokarmowego. W opiece paliatywnej podaje się go podskórnie, aby zmniejszyć wydzielinę w drogach oddechowych umierającego pacjenta (rzężenia przedśmiertne).
Działania niepożądane (cholinolityczne): suchość w ustach, przyspieszenie czynności serca, zaburzenia widzenia z bliska, zatrzymanie moczu, zaparcie. Po podaniu pozajelitowym u pacjenta z chorobą serca monitoruje się tętno i ciśnienie.
Przeciwwskazania:
jaskra z wąskim kątem przesączania - lek może wywołać ostry atak jaskry,
podanie domięśniowe u pacjenta leczonego przeciwkrzepliwie (ryzyko krwiaka) - wybiera się wtedy inną drogę podania.
Mebeweryna w zespole jelita drażliwego
Zespół jelita drażliwego to przewlekłe bóle brzucha związane z wypróżnieniami i zmianą rytmu wypróżnień (biegunki, zaparcia lub naprzemiennie), bez zmian organicznych. Leki rozkurczowe zmniejszają ból i kurcze jelit.
mebeweryna - lek miotropowy działający głównie na jelito grube; nie ma działania cholinolitycznego, więc może być stosowany u osób z jaskrą i przerostem prostaty; przyjmuje się ją około 20 minut przed posiłkiem,
trimebutyna - reguluje motorykę jelit, dlatego pomaga zarówno w postaci biegunkowej, jak i zaparciowej,
olejek z mięty pieprzowej w kapsułkach dojelitowych - rozkurcza mięśnie jelit; kapsułek się nie rozgryza, bo olejek uwolniony w żołądku nasila zgagę.
Przed rozpoznaniem zespołu jelita drażliwego trzeba wykluczyć objawy alarmowe: krew w stolcu, chudnięcie, gorączkę, objawy budzące w nocy, niedokrwistość, początek dolegliwości po 50. roku życia i raka jelita grubego w rodzinie. Ich obecność wymaga diagnostyki, a nie samego leczenia rozkurczowego.
