Leki działające na układ oddechowy to przede wszystkim leczenie astmy i POChP oraz łagodzenie kaszlu. W praktyce pielęgniarki liczą się trzy umiejętności: odróżnić lek doraźny od kontrolującego, nauczyć pacjenta poprawnej inhalacji i wychwycić działania niepożądane, zanim staną się groźne.
Leki rozszerzające oskrzela
Leki rozszerzające oskrzela (bronchodilatatory) rozkurczają mięśniówkę gładką oskrzeli i w ciągu minut poprawiają przepływ powietrza. Działają objawowo - zmniejszają duszność, ale nie leczą zapalenia, które jest przyczyną astmy. Najczęściej podaje się je wziewnie: lek trafia bezpośrednio do oskrzeli, wystarcza mała dawka, efekt pojawia się szybko, a działań ogólnoustrojowych jest niewiele.
Mechanizm rozkurczu oskrzeli
Napięcie mięśniówki oskrzeli reguluje układ autonomiczny, który działa tu jak pedał gazu i hamulca:
Układ współczulny - pobudzenie receptorów beta2 w oskrzelach zwiększa w komórce stężenie cAMP i rozkurcza mięśniówkę. Oskrzela się rozszerzają.
Układ przywspółczulny - nerw błędny uwalnia acetylocholinę, która przez receptory muskarynowe (M3) kurczy mięśniówkę i zwiększa wydzielanie śluzu. Oskrzela się zwężają.
Ta sama wiedza tłumaczy ważne zagrożenie: nieselektywne beta-blokery (np. propranolol) blokują receptory beta2 w oskrzelach i mogą wywołać ciężki skurcz oskrzeli u chorego na astmę. Dlatego są u niego przeciwwskazane, a beta-blokery kardioselektywne stosuje się tylko z ostrożnością. Krople do oczu z beta-blokerem (tymolol) też wchłaniają się do krwi - warto o nie zapytać w wywiadzie.
Beta2-mimetyki krótko działające (SABA)
Przedstawiciele: salbutamol, fenoterol. Działają po kilku minutach, a efekt utrzymuje się 4-6 godzin.
Zastosowanie:
doraźnie w napadzie duszności - to klasyczny lek ratunkowy,
zapobiegawczo 10-15 minut przed wysiłkiem lub kontaktem z alergenem,
w zaostrzeniu astmy i POChP w nebulizacji, często razem z bromkiem ipratropium.
Działania niepożądane wynikają z pobudzenia receptorów beta poza oskrzelami i nasilają się przy dużych dawkach, zwłaszcza w nebulizacji:
hipokaliemia - salbutamol przesuwa potas do wnętrza komórek; przy powtarzanych nebulizacjach kontroluje się stężenie potasu (ten sam mechanizm wykorzystuje się w leczeniu hiperkaliemii),
wzrost glikemii.
Ostrożność zachowuje się w chorobie wieńcowej, zaburzeniach rytmu serca i nadczynności tarczycy.
Bardzo ważny sygnał dla pielęgniarki: coraz częstsze sięganie po SABA oznacza, że astma jest źle kontrolowana. Pacjent, który zużywa lek doraźny kilka razy w tygodniu albo kończy kolejne opakowania, potrzebuje oceny lekarskiej i zmiany leczenia przeciwzapalnego, a nie samodzielnego zwiększania dawki salbutamolu.
Beta2-mimetyki długo działające (LABA)
Przedstawiciele: salmeterol i formoterol (działają około 12 godzin, przyjmowane 2 razy na dobę) oraz indakaterol, olodaterol, wilanterol (działają 24 godziny, raz na dobę). Stosuje się je regularnie jako leki podtrzymujące, a nie na żądanie.
Różnica ważna w praktyce: formoterol zaczyna działać po kilku minutach, dlatego w jednym inhalatorze z budezonidem może służyć także jako lek doraźny. Salmeterol działa wolno i nie nadaje się do przerywania napadu duszności.
Złota zasada: w astmie LABA nigdy nie stosuje się bez wziewnego glikokortykosteroidu. Sam LABA dobrze rozszerza oskrzela, więc pacjent czuje się lepiej, ale zapalenie w tym czasie narasta niezauważone. Zwiększa to ryzyko ciężkich zaostrzeń, a nawet zgonu z powodu astmy. Dlatego LABA podaje się w astmie razem z wGKS, najlepiej w jednym inhalatorze. W POChP LABA może być stosowany bez wGKS.
Działania niepożądane są takie jak przy SABA: drżenie mięśni, kołatanie serca, hipokaliemia, a także kurcze mięśni i bóle głowy.
Leki cholinolityczne
Cholinolityki (leki przeciwmuskarynowe) blokują receptory muskarynowe w oskrzelach, przez co rozkurczają mięśniówkę i zmniejszają wydzielanie śluzu.
SAMA - krótko działający bromek ipratropium. Działa wolniej niż salbutamol, ale dłużej (6-8 godzin). W zaostrzeniu astmy i POChP podaje się go w nebulizacji razem z salbutamolem - leki działają synergistycznie.
LAMA - długo działające tiotropium, glikopironium, umeklidynium, aklidynium. Przyjmowane raz lub dwa razy na dobę. To podstawa leczenia przewlekłego POChP; w astmie są dodatkiem w cięższych postaciach.
Cholinolityki wziewne słabo wchłaniają się do krwi, więc działania ogólnoustrojowe są łagodne. Najczęstsze działania niepożądane:
suchość w jamie ustnej (najczęstsza),
zaparcia,
zatrzymanie moczu - ostrożność u mężczyzn z przerostem prostaty,
ostry atak jaskry z zamkniętego kąta - lek osadzający się na oku z nieszczelnej maski nebulizatora rozszerza źrenicę i blokuje odpływ cieczy wodnistej. Objawy: silny ból oka, zaczerwienienie, zamglone widzenie, kolorowe obwódki wokół źródeł światła.
Zadania pielęgniarki: zapytać o jaskrę i problemy z oddawaniem moczu, w nebulizacji preferować ustnik zamiast maski (a przy masce zadbać o jej szczelność i chronić oczy), po nebulizacji przemyć twarz i oczy. Tiotropium w kapsułkach do inhalatora proszkowego służy wyłącznie do inhalacji - kapsułek nie połyka się.
Metyloksantyny
Przedstawiciele: teofilina (doustnie, tabletki o przedłużonym uwalnianiu) i aminofilina (połączenie teofiliny z etylenodiaminą, podawana dożylnie, np. Neofyllina). Hamują fosfodiesterazę i blokują receptory adenozynowe, co rozszerza oskrzela i pobudza oddychanie. Dziś są lekami dalszego rzutu - działają słabiej niż leki wziewne, a powodują więcej działań niepożądanych.
Najważniejsza cecha: wąski indeks terapeutyczny. Stężenie skuteczne leży blisko stężenia toksycznego, dlatego w leczeniu przewlekłym oznacza się stężenie teofiliny we krwi.
Objawy przedawkowania narastają w kolejności:
nudności, wymioty, ból brzucha,
niepokój, bezsenność, drżenie,
tachykardia i groźne zaburzenia rytmu serca,
drgawki.
Stężenie teofiliny rośnie (ryzyko zatrucia) przy jednoczesnym stosowaniu cyprofloksacyny, klarytromycyny lub erytromycyny, w niewydolności wątroby i serca oraz u osób starszych. Palenie tytoniu przyspiesza rozkład teofiliny - gdy pacjent rzuca palenie, stężenie leku rośnie i dawkę trzeba zweryfikować. Kofeina także jest metyloksantyną, dlatego zaleca się ograniczenie kawy i napojów energetycznych.
Aminofilinę podaje się dożylnie powoli, najlepiej we wlewie - szybkie wstrzyknięcie może wywołać zaburzenia rytmu, spadek ciśnienia i drgawki. W trakcie leczenia monitoruje się tętno, rytm serca (EKG) i ciśnienie tętnicze, szczególnie u osób starszych.
Leki przeciwzapalne
Astma, a w mniejszym stopniu także POChP, to choroby zapalne. Leki przeciwzapalne działają przyczynowo: zmniejszają obrzęk błony śluzowej, nadreaktywność oskrzeli i ilość wydzieliny, a przede wszystkim zapobiegają zaostrzeniom. Nie przerywają jednak napadu duszności - do tego służą leki rozszerzające oskrzela.
Wziewne glikokortykosteroidy
Przedstawiciele: budezonid, flutykazon, beklometazon, cyklezonid, mometazon. Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) są podstawą leczenia przewlekłego astmy na każdym etapie jej zaawansowania.
Działają wewnątrz komórek, zmieniając aktywność genów odpowiedzialnych za zapalenie. Dlatego efekt nie pojawia się od razu: poprawa następuje po kilku dniach, a pełne działanie po kilku tygodniach regularnego stosowania. Wynikają z tego zasady edukacji:
wGKS przyjmuje się codziennie, regularnie, także wtedy, gdy pacjent czuje się dobrze,
nie odstawia się ich samodzielnie po ustąpieniu objawów - to najczęstszy błąd chorych,
nie są lekiem na napad duszności.
Często łączy się je z LABA w jednym inhalatorze (np. budezonid z formoterolem, flutykazon z salmeterolem). Ułatwia to regularne przyjmowanie i chroni przed stosowaniem samego LABA.
W POChP wGKS stosuje się tylko u wybranych chorych - z częstymi zaostrzeniami i dużą liczbą eozynofilów we krwi - ponieważ zwiększają ryzyko zapalenia płuc.
Wielu pacjentów boi się „sterydów”, kojarząc je z tyciem i sterydami anabolicznymi. Warto wyjaśnić, że dawka wziewna jest wielokrotnie mniejsza niż doustna i działa głównie w oskrzelach.
Działania niepożądane wGKS
Najczęstsze są działania miejscowe, wynikające z osadzania się leku w jamie ustnej i gardle:
kandydoza jamy ustnej i gardła (pleśniawki) - biały, ścieralny nalot,
chrypka - steryd osłabia mięśnie krtani,
kaszel z podrażnienia.
Zapobieganie:
po każdej inhalacji przepłukać jamę ustną i gardło wodą i wypluć ją (nie połykać); można też inhalować lek przed posiłkiem lub myciem zębów,
przy inhalatorze ciśnieniowym stosować komorę inhalacyjną - mniej leku osiada w jamie ustnej, więcej trafia do oskrzeli.
Pojawienie się pleśniawek nie jest powodem do odstawienia leku. Należy je zgłosić lekarzowi, który zleci leczenie przeciwgrzybicze i skoryguje technikę inhalacji.
Działania ogólnoustrojowe występują przy dużych dawkach stosowanych latami: niewielkie spowolnienie wzrastania u dzieci (dlatego regularnie mierzy się wzrost dziecka), osteoporoza, zaćma, jaskra, skłonność do siniaków. Korzyść z dobrej kontroli astmy jest jednak znacznie większa niż to ryzyko.
Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe
Przedstawiciele: prednizon, prednizolon, metyloprednizolon (doustnie) oraz hydrokortyzon i metyloprednizolon (dożylnie).
Zastosowanie:
zaostrzenia astmy i POChP - krótka kuracja, zwykle 5-7 dni,
najcięższa postać astmy, gdy inne leczenie zawodzi - przewlekle, w najmniejszej skutecznej dawce.
Efekt pojawia się po kilku godzinach, dlatego w zaostrzeniu steryd podaje się wcześnie, równolegle z lekami rozszerzającymi oskrzela. Jeśli pacjent może połykać, postać doustna działa tak samo skutecznie jak dożylna. Doustny steryd przyjmuje się rano (zgodnie z dobowym rytmem kortyzolu) i po posiłku.
Działania niepożądane krótkiej kuracji:
hiperglikemia - u chorych na cukrzycę konieczna częstsza kontrola glikemii i często korekta dawek insuliny,
wzrost ciśnienia tętniczego, zatrzymanie sodu i wody, hipokaliemia,
Przy długotrwałym leczeniu dochodzą: osteoporoza, zespół Cushinga, zwiększona podatność na zakażenia, zaćma, zaburzenia gojenia ran. Długotrwała kuracja hamuje własną produkcję kortyzolu przez nadnercza - po dłuższym leczeniu sterydu nie odstawia się nagle, tylko stopniowo zmniejsza dawkę. Nagłe odstawienie grozi niewydolnością nadnerczy (osłabienie, spadek ciśnienia, hipoglikemia).
Leki antyleukotrienowe
Przedstawiciel: montelukast. Leukotrieny to silne mediatory zapalenia, które kurczą oskrzela i nasilają wydzielanie śluzu. Montelukast blokuje ich receptor.
Przyjmuje się go doustnie raz na dobę, zwykle wieczorem; u dzieci w postaci tabletek do rozgryzania lub granulatu.
Działa słabiej niż wGKS - jest dodatkiem do nich albo alternatywą u chorych, którzy nie mogą stosować inhalatorów.
Szczególnie przydatny w astmie z alergicznym nieżytem nosa, astmie wysiłkowej i astmie aspirynowej.
Nie działa doraźnie.
Ważne działania niepożądane to zaburzenia neuropsychiatryczne: koszmary senne, zaburzenia snu, drażliwość, agresja, nastrój depresyjny, a rzadko myśli samobójcze. Częściej dotyczą dzieci. Rodzice powinni obserwować zachowanie dziecka i każdą niepokojącą zmianę zgłosić lekarzowi.
Leki biologiczne
Leki biologiczne to przeciwciała monoklonalne stosowane w ciężkiej astmie, która pozostaje niekontrolowana mimo dużych dawek wGKS z LABA. Każdy z nich blokuje wybrany element reakcji zapalnej, np. przeciwciała IgE w astmie alergicznej lub interleukinę 5 w astmie eozynofilowej. Przykłady: omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab.
Podaje się je podskórnie co 2-8 tygodni, w Polsce w ramach programów lekowych.
Po przeszkoleniu część pacjentów wstrzykuje je sobie sama w domu, z ampułkostrzykawki lub wstrzykiwacza.
Po podaniu, zwłaszcza pierwszych dawek, pacjenta obserwuje się w kierunku reakcji nadwrażliwości, łącznie z anafilaksją.
Częste są miejscowe odczyny w miejscu wstrzyknięcia: zaczerwienienie, ból, obrzęk.
Lek biologiczny nie zastępuje leczenia wziewnego - pacjent dalej przyjmuje wGKS i nie zmniejsza dawek samodzielnie.
Technika inhalacji
Lek wziewny działa tylko wtedy, gdy dotrze do oskrzeli. Nawet najlepszy lek jest bezużyteczny, jeśli pacjent źle używa inhalatora, a większość chorych popełnia co najmniej jeden błąd. Zanim uzna się, że leczenie nie działa, zawsze trzeba sprawdzić technikę inhalacji.
Rodzaje inhalatorów
Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pMDI) - lek w postaci aerozolu wyrzucany pod ciśnieniem po naciśnięciu pojemnika. Wymaga zgrania naciśnięcia z wdechem, czyli koordynacji.
Inhalator proszkowy (DPI) - lek w postaci suchego proszku, uwalniany siłą wdechu pacjenta. Nie wymaga koordynacji, ale wymaga silnego wdechu.
Inhalator miękkiej mgły (SMI) - wytwarza wolno przemieszczającą się chmurę leku, łatwiejszą do wdychania niż aerozol z pMDI.
Nebulizator - rozpyla roztwór leku w mgłę wdychaną spokojnym oddechem przez kilka minut.
Inhalator dobiera się do możliwości pacjenta:
małe dzieci - pMDI z komorą inhalacyjną i maską, potem z ustnikiem; inhalator proszkowy zwykle dopiero od wieku szkolnego, gdy dziecko potrafi wykonać silny wdech,
osoby starsze, z ciężkim POChP lub w zaostrzeniu - często nie są w stanie wygenerować wdechu potrzebnego dla DPI; lepszy jest pMDI z komorą, SMI lub nebulizator,
osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi dłoni - mogą mieć trudność z naciśnięciem pojemnika pMDI.
Jeśli to możliwe, pacjent powinien używać jednego typu inhalatora do wszystkich leków. Różne inhalatory wymagają różnej techniki, a ich mieszanie sprzyja pomyłkom.
Inhalator ciśnieniowy i komora inhalacyjna
Technika inhalacji z pMDI:
zdjąć nasadkę z ustnika i energicznie wstrząsnąć inhalatorem (lek jest zawiesiną),
przy pierwszym użyciu lub po dłuższej przerwie wykonać próbne rozpylenie w powietrze,
zrobić spokojny, pełny wydech - poza inhalatorem,
objąć ustnik wargami, rozpocząć powolny, głęboki wdech i na jego początku nacisnąć pojemnik,
kontynuować wolny wdech do pełna,
wstrzymać oddech na około 10 sekund (lub tak długo, jak to możliwe), potem spokojnie wydychać,
kolejną dawkę przyjąć po około 30-60 sekundach, ponownie wstrząsając inhalatorem.
Najczęstszy błąd to zbyt szybki, gwałtowny wdech - aerozol uderza wtedy w tylną ścianę gardła i tam osiada.
Komora inhalacyjna (spejser) to rura lub balon zakładany na pMDI. Aerozol najpierw trafia do komory, zwalnia, a pacjent wdycha go z niej spokojnie. Komora:
usuwa problem koordynacji naciśnięcia i wdechu,
zatrzymuje duże cząstki, które inaczej osiadłyby w jamie ustnej - zmniejsza ryzyko kandydozy i chrypki po wGKS,
zwiększa ilość leku docierającego do płuc.
Z komorą podaje się jedną dawkę naraz, a następnie pacjent wykonuje jeden głęboki wdech z zatrzymaniem oddechu albo kilka (5-6) spokojnych oddechów - tak oddychają małe dzieci przez maskę. Komorę myje się w ciepłej wodzie z płynem do naczyń i zostawia do wyschnięcia na powietrzu, bez wycierania ręcznikiem (wycieranie wytwarza ładunek elektrostatyczny, do którego przywiera lek).
Liczbę dawek pozostałych w inhalatorze sprawdza się na liczniku lub zapisuje zużyte dawki. Potrząsanie pojemnikiem nie pozwala ocenić, czy został w nim jeszcze lek.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
W inhalatorze proszkowym to wdech pacjenta uwalnia lek, dlatego technika różni się od pMDI:
przygotować dawkę zgodnie z instrukcją danego inhalatora (przekręcenie, przesunięcie dźwigni, przekłucie kapsułki); nie wstrząsać inhalatorem po przygotowaniu dawki,
zrobić wydech poza inhalatorem - wydech do urządzenia zawilgaca proszek, który się zbija,
objąć ustnik wargami i wykonać szybki, silny i głęboki wdech od samego początku,
wstrzymać oddech na około 10 sekund.
Inne zasady:
inhalatora proszkowego nie używa się z komorą inhalacyjną,
przechowuje się go w suchym miejscu, nie w łazience,
kapsułki do inhalatora kapsułkowego służą tylko do inhalacji - nie połyka się ich; po inhalacji można zajrzeć do kapsułki, czy proszek został zużyty,
wielu pacjentów nie czuje proszku w ustach - to normalne i nie jest powodem, by przyjąć dodatkową dawkę.
Nebulizacja
W nebulizatorze roztwór leku zamienia się w mgłę, którą pacjent wdycha spokojnym oddechem, zwykle przez 5-15 minut, aż do zakończenia wytwarzania mgły. Nebulizacja nie wymaga współpracy, dlatego stosuje się ją u małych dzieci, w ciężkiej duszności, u osób w złym stanie ogólnym i wtedy, gdy trzeba podać duże dawki leku. Wadą jest dłuższy czas podawania, większa strata leku i ryzyko skażenia sprzętu.
Zasady wykonania:
pacjent siedzi lub jest ułożony w pozycji półsiedzącej,
ustnik jest lepszy niż maska - więcej leku trafia do płuc, a mniej osiada na twarzy i w oczach; po nebulizacji przez maskę myje się twarz, szczególnie po sterydzie i bromku ipratropium,
leki rozcieńcza się 0,9% roztworem NaCl - woda do wstrzykiwań jest hipotoniczna i może wywołać skurcz oskrzeli,
kilka leków łączy się w jednym pojemniku tylko wtedy, gdy jest to dopuszczalne,
zawiesin (np. budezonidu) nie podaje się w nebulizatorze ultradźwiękowym - nie rozpyla ich on prawidłowo,
u chorego z POChP i hiperkapnią nebulizator napędza się sprężonym powietrzem, a nie tlenem o dużym przepływie (tlen podaje się wtedy osobno, np. przez wąsy tlenowe),
po każdym użyciu pojemnik i maskę lub ustnik myje się i suszy; zestaw jest indywidualny dla pacjenta.
Kolejność leków i błędy pacjentów
Gdy pacjent przyjmuje kilka leków wziewnych o tej samej porze, obowiązuje kolejność:
najpierw lek rozszerzający oskrzela,
odczekać kilka minut,
potem wziewny glikokortykosteroid,
na końcu przepłukać jamę ustną.
Rozszerzone oskrzela przepuszczają steryd głębiej, a płukanie po sterydzie usuwa resztki, które zostały w jamie ustnej.
Najczęstsze błędy pacjentów:
brak wydechu przed inhalacją albo wydech do inhalatora proszkowego,
w pMDI - naciśnięcie pojemnika przed wdechem lub po jego zakończeniu, zbyt szybki wdech, brak wstrząśnięcia,
w DPI - zbyt słaby wdech, wstrząsanie przygotowanym inhalatorem,
brak wstrzymania oddechu po inhalacji,
przyjmowanie kilku dawek jedna po drugiej bez przerwy,
używanie pustego inhalatora,
brak płukania jamy ustnej po wGKS.
Skuteczna edukacja opiera się na zasadzie pokaż i powtórz: pielęgniarka demonstruje technikę na inhalatorze pacjenta, a pacjent pokazuje ją samodzielnie. Technikę sprawdza się przy każdej wizycie, bo z czasem błędy wracają.
Leczenie astmy i POChP
Astma i POChP korzystają z tych samych grup leków, ale w innych proporcjach. W astmie podstawą jest leczenie przeciwzapalne, w POChP - leki rozszerzające oskrzela. W obu chorobach pielęgniarka edukuje pacjenta, ocenia kontrolę objawów i jako pierwsza zauważa zaostrzenie.
Leki kontrolujące i doraźne
Leki w astmie i POChP dzielą się na dwie grupy o zupełnie innym sposobie stosowania:
leki kontrolujące (podtrzymujące) - wGKS, wGKS z LABA, LAMA, montelukast, leki biologiczne. Przyjmuje się je codziennie, długotrwale, niezależnie od samopoczucia. Działają przyczynowo i zapobiegają zaostrzeniom.
leki doraźne (objawowe, ratunkowe) - SABA (salbutamol), bromek ipratropium, a w astmie także wGKS z formoterolem. Przyjmuje się je w razie duszności; działają w ciągu minut.
Pacjent musi wiedzieć, który inhalator jest który - najprościej po nazwie i kolorze opakowania - i mieć pisemny plan postępowania na wypadek pogorszenia.
Kontrolę astmy ocenia się, pytając o ostatnie 4 tygodnie:
czy objawy w ciągu dnia występowały częściej niż 2 razy w tygodniu,
czy astma budziła pacjenta w nocy,
czy lek doraźny był potrzebny częściej niż 2 razy w tygodniu,
czy astma ograniczała aktywność.
Brak odpowiedzi „tak” oznacza astmę dobrze kontrolowaną, 1-2 odpowiedzi „tak” - częściowo kontrolowaną, 3-4 - niekontrolowaną.
Pomocny jest domowy pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Wynik porównuje się z najlepszym wynikiem pacjenta: powyżej 80% to strefa zielona (leczenie bez zmian), 50-80% strefa żółta (postępowanie według planu, kontakt z lekarzem), poniżej 50% strefa czerwona (stan nagły).
Leczenie przewlekłe astmy
Leczenie astmy prowadzi się stopniowo: intensywność zwiększa się, gdy astma nie jest kontrolowana, a zmniejsza ostrożnie po około 3 miesiącach dobrej kontroli.
Najważniejsza współczesna zasada: astmy nie leczy się samym lekiem doraźnym SABA, nawet gdy jest łagodna. Sam salbutamol łagodzi objawy, ale nie hamuje zapalenia, a częste jego używanie wiąże się z większym ryzykiem ciężkich zaostrzeń. Dlatego u dorosłych i młodzieży preferowanym lekiem doraźnym jest wGKS z formoterolem (np. budezonid z formoterolem):
w łagodnej astmie - tylko doraźnie, w razie objawów,
w cięższej astmie - codziennie jako lek kontrolujący i dodatkowo doraźnie z tego samego inhalatora.
Każda dawka leku doraźnego dostarcza wtedy także steryd.
Kolejne stopnie leczenia to większa dawka wGKS, dołączenie LAMA lub montelukastu, leki biologiczne, a w ostateczności doustny steryd.
Zanim zwiększy się leczenie, sprawdza się:
technikę inhalacji,
regularność przyjmowania leków,
czynniki nasilające astmę: palenie tytoniu, alergeny w domu, leki - beta-blokery oraz kwas acetylosalicylowy i NLPZ.
U części chorych, zwłaszcza z polipami nosa, kwas acetylosalicylowy i NLPZ wywołują ciężki napad duszności (astma aspirynowa). Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest u nich zwykle paracetamol.
Chorym na astmę zaleca się coroczne szczepienie przeciw grypie. W ciąży leczenia nie przerywa się - niekontrolowana astma jest dla płodu groźniejsza niż leki wziewne.
Leczenie przewlekłe POChP
POChP to postępujące, słabo odwracalne ograniczenie przepływu powietrza, najczęściej spowodowane paleniem tytoniu. Najskuteczniejszą interwencją, która spowalnia postęp choroby, jest zaprzestanie palenia. Pomagają w tym leki: nikotynowa terapia zastępcza, cytyzyna, wareniklina.
Podstawą farmakoterapii są długo działające leki rozszerzające oskrzela:
LAMA (np. tiotropium) lub LABA,
u chorych z nasiloną dusznością - LAMA z LABA, najlepiej w jednym inhalatorze.
wGKS nie są lekami pierwszego wyboru w POChP. Dołącza się je tylko u chorych z częstymi zaostrzeniami i dużą liczbą eozynofilów we krwi, bo zwiększają ryzyko zapalenia płuc. To ważna różnica w porównaniu z astmą, gdzie wGKS są podstawą leczenia.
Doraźnie stosuje się SABA lub ipratropium. U części chorych z przewlekłym kaszlem i wydzieliną zaostrzenia zmniejszają leki mukolityczne (acetylocysteina, karbocysteina).
siedzi pochylony do przodu i oddycha z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych,
tętno powyżej 120/min,
SpO2 poniżej 90%,
PEF poniżej 50% wartości należnej.
Objawy zagrożenia życia:
cicha klatka piersiowa - świsty zanikają, bo przepływ powietrza jest minimalny; to nie jest poprawa,
sinica,
zaburzenia świadomości, wyczerpanie,
bradykardia, spadek ciśnienia.
Leczenie zaostrzenia astmy:
tlen do uzyskania SpO2 93-95% (u dzieci 94-98%),
salbutamol w dawkach powtarzanych co 20 minut w pierwszej godzinie - z pMDI z komorą lub w nebulizacji,
bromek ipratropium dołączany w ciężkim zaostrzeniu,
glikokortykosteroid ogólnoustrojowy podany wcześnie, a potem kontynuowany doustnie przez 5-7 dni,
w ciężkim zaostrzeniu, które nie odpowiada na leczenie - siarczan magnezu dożylnie (rozkurcza mięśniówkę oskrzeli).
W zaostrzeniu nie podaje się leków uspokajających - hamują ośrodek oddechowy u chorego, który już jest na granicy wydolności. Aminofilina nie jest zalecana rutynowo.
W trakcie leczenia monitoruje się:
SpO2, częstość oddechów, tętno i PEF,
po dużych dawkach salbutamolu - stężenie potasu i glikemię.
Zaostrzenie POChP leczy się podobnie: SABA z ipratropium lub bez, doustny steryd przez około 5 dni, antybiotyk przy ropnej plwocinie oraz ostrożna tlenoterapia z docelową SpO2 88-92%. Przy kwasicy oddechowej stosuje się wentylację nieinwazyjną.
Tlen jako lek
Tlen jest lekiem - podaje się go na zlecenie, które określa:
docelową saturację,
sposób podania,
przepływ lub stężenie,
czas tlenoterapii.
Jak każdy lek ma wskazania, dawkowanie i działania niepożądane.
Docelowa saturacja:
większość ostro chorych - 94-98%,
chorzy z ryzykiem hiperkapnii - 88-92%. Należą tu chorzy z POChP, z otyłością i hipowentylacją, z chorobami nerwowo-mięśniowymi i z deformacjami klatki piersiowej.
U chorego z przewlekłą hiperkapnią zbyt duża ilość tlenu nasila zatrzymywanie dwutlenku węgla. Prowadzi to do kwasicy oddechowej i narkozy CO2. Objawy hiperkapnii:
senność, splątanie, ból głowy,
ciepła, zaczerwieniona skóra,
drżenie trzepoczące rąk,
tachykardia.
Takiemu choremu nie odmawia się jednak tlenu przy niedotlenieniu - dawkuje się go ostrożnie, do docelowej saturacji.
Sposoby podawania tlenu:
cewnik (wąsy) donosowy - 1-6 l/min, wygodny, umożliwia jedzenie i mówienie,
maska Venturiego - dostarcza stałe, precyzyjne stężenie tlenu (np. 24% lub 28%); preferowana u chorych z ryzykiem hiperkapnii,
maska z rezerwuarem - 10-15 l/min, wysokie stężenie tlenu w stanach nagłych,
tlenoterapia donosowa wysokoprzepływowa - ogrzany i nawilżony tlen o dużym przepływie.
Przy większych przepływach i dłuższej tlenoterapii tlen się nawilża, a nos i usta pacjenta pielęgnuje.
Tlen podtrzymuje palenie, dlatego:
w otoczeniu obowiązuje zakaz palenia i otwartego ognia,
do pielęgnacji skóry wokół nosa nie używa się preparatów na bazie wazeliny i olejów, tylko preparatów wodnych.
Długotrwałe podawanie wysokich stężeń tlenu może uszkadzać płuca, a u wcześniaków powoduje retinopatię.
Długotrwała domowa tlenoterapia u chorych z POChP i ciężką przewlekłą hipoksemią wydłuża życie. Warunki skuteczności: tlen podaje się co najmniej 15 godzin na dobę, a pacjent nie pali tytoniu.
Leki przeciwkaszlowe
Kaszel to odruch obronny, który oczyszcza drogi oddechowe z wydzieliny, ciał obcych i drobnoustrojów. Leki przeciwkaszlowe działają wyłącznie objawowo - najważniejsze jest leczenie przyczyny kaszlu. Hamowanie kaszlu, który usuwa wydzielinę, może bardziej zaszkodzić niż pomóc.
Kiedy hamować kaszel
Leki przeciwkaszlowe stosuje się w kaszlu suchym, nieproduktywnym, który męczy pacjenta, nie usuwa wydzieliny i zaburza sen. Taki kaszel pojawia się na przykład:
w wirusowym zakażeniu górnych dróg oddechowych,
w zapaleniu krtani,
po wdychaniu substancji drażniących,
w chorobie nowotworowej płuc.
Kaszlu mokrego, produktywnego nie hamuje się - zalegająca wydzielina sprzyja niedodmie i zapaleniu płuc.
Zanim poda się lek, warto zastanowić się nad przyczyną kaszlu:
suchy, uporczywy kaszel u pacjenta przyjmującego inhibitor ACE (np. ramipryl, perindopryl) jest działaniem niepożądanym tego leku; syrop przeciwkaszlowy nie pomoże - należy zgłosić to lekarzowi, który zwykle zamienia lek na sartan,
kaszel nocny lub po wysiłku może być objawem astmy, która wymaga wGKS, a nie leku przeciwkaszlowego,
kaszel bywa też objawem refluksu żołądkowo-przełykowego, niewydolności serca lub ciała obcego.
Kaszel trwający dłużej niż 8 tygodni wymaga diagnostyki. Pilnej oceny lekarskiej wymagają objawy alarmowe: krwioplucie, duszność, wysoka gorączka, niezamierzona utrata masy ciała.
Kaszel łagodzą też metody bez leków: nawilżanie powietrza, picie ciepłych płynów, miód - ale miodu nie podaje się niemowlętom poniżej 1. roku życia (ryzyko botulizmu).
Leki opioidowe
Przedstawiciele: kodeina, dihydrokodeina, a w opiece paliatywnej także morfina. Silnie hamują ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym. Wydawane są na receptę i stosowane krótko.
Działania niepożądane wynikają z działania opioidowego:
senność, zawroty głowy, spowolnienie psychomotoryczne - zakaz prowadzenia pojazdów w trakcie leczenia,
zaparcia, nudności,
depresja oddechowa, szczególnie u osób starszych, osłabionych i przy łączeniu z innymi lekami hamującymi OUN,
uzależnienie przy dłuższym stosowaniu.
Kodeina jest prolekiem. W wątrobie enzym CYP2D6 przekształca ją w morfinę. U osób, które z przyczyn genetycznych przekształcają kodeinę bardzo szybko, powstaje dużo morfiny i może dojść do ciężkiej depresji oddechowej. Dlatego kodeina jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 12 lat i u kobiet karmiących piersią (morfina przechodzi do mleka). Nie stosuje się jej też w niewydolności oddechowej.
Leki ośrodkowe nieopioidowe
Hamują ośrodek kaszlu, ale nie działają przez receptory opioidowe, nie hamują oddychania i w dawkach leczniczych nie uzależniają. Większość jest dostępna bez recepty.
Butamirat - stosowany w kaszlu suchym u dzieci i dorosłych, w postaci syropu i kropli. Działania niepożądane są rzadkie i łagodne: senność, nudności, biegunka.
Dekstrometorfan - pochodna morfiny, która nie działa przeciwbólowo. Działania niepożądane: senność, zawroty głowy, nudności.
Dekstrometorfan wymaga szczególnej uwagi z dwóch powodów:
nasila działanie serotoninergiczne - w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi (SSRI, inhibitory MAO) może wywołać zespół serotoninowy,
w dużych dawkach działa odurzająco (halucynacje, poczucie oderwania od ciała), dlatego jest nadużywany przez młodzież.
Pielęgniarka w aptece szkolnej lub w rozmowie z rodzicami powinna zwrócić uwagę na częste kupowanie preparatów z dekstrometorfanem.
Leki obwodowe
Leki obwodowe hamują odruch kaszlu na poziomie receptorów w błonie śluzowej dróg oddechowych, a nie w mózgu.
Lewodropropizyna - skuteczna w kaszlu suchym, także przy nadreaktywności oskrzeli. Nie powoduje senności ani depresji oddechowej, dlatego jest bezpieczna u osób, które muszą zachować sprawność psychofizyczną.
Preparaty osłaniające (syropy i pastylki z prawoślazem, porostem islandzkim) - pokrywają błonę śluzową gardła warstwą ochronną i łagodzą kaszel wywołany podrażnieniem gardła. Są bezpieczne, także u dzieci.
Bezpieczeństwo i interakcje
Nie łączy się leków przeciwkaszlowych z wykrztuśnymi ani mukolitycznymi. Upłynniona wydzielina musi zostać odkrztuszona - zablokowanie odruchu kaszlu prowadzi do jej zalegania i zapalenia płuc.
Leki ośrodkowe, zwłaszcza opioidowe, nasilają działanie innych leków hamujących OUN: alkoholu, benzodiazepin, leków nasennych, przeciwhistaminowych pierwszej generacji, opioidów przeciwbólowych. Grozi to nadmierną sennością i depresją oddechową.
Dekstrometorfan łączony z SSRI, inhibitorami MAO, tramadolem lub linezolidem może wywołać zespół serotoninowy: pobudzenie, splątanie, gorączkę, drżenie i sztywność mięśni, potliwość, biegunkę.
Złożone preparaty „na przeziębienie” często zawierają lek przeciwkaszlowy razem z paracetamolem i lekiem obkurczającym naczynia. Łączenie kilku takich preparatów grozi nieświadomym przedawkowaniem paracetamolu - pacjent powinien czytać skład.
Leki przeciwkaszlowe stosuje się krótko. Jeśli kaszel nie ustępuje po kilku dniach lub nasila się, konieczna jest konsultacja lekarska.
Leki wykrztuśne i mukolityczne
Gdy kaszel jest mokry, a wydzielina gęsta i trudna do odkrztuszenia, celem leczenia jest pomóc ją usunąć. Służą do tego dwie grupy leków:
leki wykrztuśne (sekretolityki) - zwiększają ilość rzadkiej wydzieliny w oskrzelach,
leki mukolityczne - zmieniają strukturę śluzu i zmniejszają jego lepkość.
Obie grupy ułatwiają odkrztuszanie, ale nie zastępują nawodnienia i fizjoterapii oddechowej.
Leki wykrztuśne drażniące
Leki tej grupy pobudzają gruczoły oskrzelowe do wydzielania rzadkiego śluzu na dwa sposoby:
odruchowo - drażnią błonę śluzową żołądka, a przez nerw błędny pobudzają wydzielanie w oskrzelach. Należą tu gwajafenezyna, korzeń wymiotnicy i surowce zawierające saponiny (korzeń pierwiosnka, lukrecja). Mechanizm tłumaczy główne działania niepożądane: nudności, wymioty i dolegliwości żołądkowe, zwłaszcza po większych dawkach.
bezpośrednio - olejki eteryczne (tymianek, anyż, eukaliptus, sosna) po wchłonięciu są wydalane przez płuca i drażnią nabłonek oskrzeli.
Ostrożności:
preparaty z olejkami eterycznymi, mentolem i kamforą (także do nacierania i inhalacji) są przeciwwskazane u małych dzieci - mogą wywołać skurcz krtani i oskrzeli,
długotrwałe stosowanie lukrecji powoduje zatrzymanie sodu i wody, wzrost ciśnienia tętniczego i hipokaliemię,
syropy ziołowe zawierają często dużo cukru, co ma znaczenie u chorych na cukrzycę.
Solne środki wykrztuśne
Sole wydzielane przez gruczoły oskrzelowe pobudzają wydzielanie i upłynniają śluz.
Jodek potasu - dawniej często stosowany. Przewlekłe stosowanie może wywołać jodzicę: katar, łzawienie, metaliczny smak, wysypkę trądzikową. Jest przeciwwskazany w nadczynności tarczycy, w ciąży (wpływ na tarczycę płodu) i w czynnej gruźlicy (może sprzyjać aktywacji zmian gruźliczych).
Chlorek amonu - może pogłębiać kwasicę metaboliczną, dlatego nie stosuje się go w niewydolności nerek i wątroby.
Inhalacje z roztworów soli - 0,9% NaCl nawilża drogi oddechowe. Hipertoniczny roztwór NaCl (np. 3% lub 7%) silniej upłynnia wydzielinę, na przykład w mukowiscydozie. Może jednak wywołać skurcz oskrzeli, dlatego zwykle poprzedza się go lekiem rozszerzającym oskrzela.
Leki mukolityczne
To obecnie najczęściej stosowane leki w kaszlu mokrym z gęstą wydzieliną.
Acetylocysteina - rozrywa wiązania w cząsteczkach śluzu i zmniejsza jego lepkość. Ma charakterystyczny zapach siarki - to normalne. W dużych dawkach dożylnie jest odtrutką w zatruciu paracetamolem.
Karbocysteina i erdosteina - działają podobnie.
Bromheksyna i jej metabolit ambroksol - upłynniają wydzielinę i usprawniają ruch rzęsek nabłonka. Ambroksol dodatkowo zwiększa wytwarzanie surfaktantu i działa miejscowo znieczulająco, dlatego bywa składnikiem tabletek do ssania na ból gardła. Oba leki zwiększają stężenie niektórych antybiotyków (np. amoksycyliny) w wydzielinie oskrzelowej.
Dornaza alfa - enzym rozkładający DNA z rozpadłych neutrofilów, który zagęszcza ropną wydzielinę. Stosowana w nebulizacji w mukowiscydozie; nie miesza się jej w nebulizatorze z innymi lekami.
Działania niepożądane mukolityków to głównie dolegliwości żołądkowo-jelitowe: nudności, zgaga, biegunka, a także reakcje alergiczne. Pojawienie się wysypki, zwłaszcza z pęcherzami i zmianami na błonach śluzowych, wymaga odstawienia leku i pilnej konsultacji.
Acetylocysteinę doustną przyjmuje się w odstępie około 2 godzin od doustnego antybiotyku.
Zasady stosowania
Leki wykrztuśne i mukolityczne stosuje się tylko w kaszlu mokrym z gęstą, zalegającą wydzieliną.
Ostatnią dawkę przyjmuje się kilka godzin przed snem - nasilone odkrztuszanie w nocy zaburza sen.
Kluczowe jest nawodnienie - bez odpowiedniej ilości płynów leki nie upłynnią wydzieliny. Jeśli nie ma przeciwwskazań (np. niewydolności serca lub nerek), pacjent powinien pić więcej niż zwykle.
Wspierają je nawilżanie powietrza, ćwiczenia oddechowe, nauka efektywnego kaszlu, drenaż ułożeniowy i częsta zmiana pozycji u chorych leżących.
Na początku leczenia ilość odkrztuszanej wydzieliny może się zwiększyć - to efekt działania leku, a nie pogorszenie.
U chorych osłabionych, z zaburzeniami połykania lub bez skutecznego kaszlu upłynniona wydzielina może zalegać w drogach oddechowych. Lek stosuje się u nich ostrożnie, a w razie potrzeby wydzielinę odsysa się.
Jeśli po około tygodniu nie ma poprawy albo pojawia się gorączka, duszność lub krwioplucie, potrzebna jest ocena lekarska.
Przeciwwskazania
Dzieci poniżej 2 lat - acetylocysteina i karbocysteina są przeciwwskazane, a inne mukolityki podaje się tylko na zlecenie lekarza. Małe dziecko ma wąskie drogi oddechowe i słaby odruch kaszlu, więc upłynniona wydzielina może je zatkać.
Astma - acetylocysteina, szczególnie podana wziewnie, może wywołać skurcz oskrzeli. U chorego na astmę stosuje się ją ostrożnie, a nebulizację poprzedza lekiem rozszerzającym oskrzela.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - mukolityki mogą osłabiać ochronną warstwę śluzu w żołądku, dlatego stosuje się je ostrożnie.
Nadczynność tarczycy, gruźlica, ciąża - przeciwwskazania do jodku potasu.
Niewydolność nerek i wątroby - przeciwwskazanie do chlorku amonu i powód do ostrożności przy innych lekach tej grupy.
Fenyloketonuria - niektóre tabletki musujące zawierają aspartam, źródło fenyloalaniny.
Cukrzyca - syropy zawierają często sacharozę; lepiej wybrać postać bez cukru.
