Oparzenie, a właściwie choroba oparzeniowa, dotyczy miejscowego uszkodzenia tkanek (skóry, błon śluzowych i tkanek leżących pod nimi) na skutek zadziałania czynnika termicznego, chemicznego lub prądu elektrycznego oraz wywołanych przez ten czynnik zmian ogólnoustrojowych.
Oparzenia dzieli się na:
termiczne (gorące płyny, płomień, gorące przedmioty, np. żelazko, słońce),
chemiczne (kwasy, zasady),
elektryczne (prąd wysokiego i niskiego napięcia).
Podział głębokości oparzeń
Głębokość oparzenia zależy od głębokości wtargnięcia czynnika termicznego i zniszczenia. Według Jacksona głębokość oparzenia dzieli się na 4 stopnie:
I – obejmuje powierzchowne warstwy naskórka i nie wymaga postępowania chirurgicznego,
II – obejmuje naskórek oraz skórę właściwą do warstwy rozrodczej (Ila), częściowo warstwę rozrodczą bez mieszków włosowych i gruczołów (Ilb),
III – pełną grubość skóry właściwej,
IV — skórę i leżące pod nią tkanki i narządy (zwęglenie).
Ocena głębokości oparzenia jest ważna ze względu na kwalifikację do leczenia. Stopnie oparzenia I i Ha kwalifikują się do leczenia miejscowego. Pozostałe wymagają leczenia operacyjnego, to jest demarkacji tkanek i leczenia przeszczepami.
Wskazania do hospitalizacji oparzeń i reguła Wallace’a
Należy określić rozległość i głębokość oparzenia oraz wskazania do hospitalizacji. Są to oparzenia:
powyżej 5% powierzchni ciała,
twarzy i rąk,
okrężne kończyn,
narządów płciowych.
oparzenia dróg oddechowych
Przyczyny powstawania oparzeń i pierwsza pomoc
Najczęstszą przyczyną jest wylanie na siebie gorącego płynu ze stołu. Inne przyczyny to dodanie wrzątku do kąpieli (np. odpływające mydliny z pralki), wylanie się wody z termoforu (szczególnie niebezpieczne dla noworodków i będące główną przyczyną oparzeń jatrogennych). W grupie dzieci starszych - oparzenie płomieniem z ogniska lub benzyną i podpałkami płynnymi, co zwłaszcza w przypadku zapalenia się ubrania z tworzywa sztucznego ma bardzo groźne konsekwencje.
Pierwsza pomoc przy oparzeniach termicznych
1) Pomoc przedlekarska:
usunięcie czynnika wywołującego oparzenie,
zdjęcie odzieży,
schłodzenie tkanek przez polewanie zimną wodą
2) Pomoc lekarska:
w przypadku braku pomocy przedlekarskiej wykonanie wyżej wymienionych czynności.
podanie środków przeciwbólowych,
założenie jałowego opatrunku.
Oparzenia chemiczne - przyczyny powstania oraz zmiany zachodzące w tkankach miejscowo i ogólnoustrojowo
Oparzenia chemiczne stanowią odrębną kategorię urazów termicznych ze względu na podwójny mechanizm uszkodzenia. Oprócz miejscowej destrukcji tkanek wynikającej z denaturacji białek ustrojowych przez kwasy lub zasady, dochodzi do ryzyka ogólnoustrojowego zatrucia oraz wtórnych zaburzeń metabolicznych. Co istotne, początkowy kontakt substancji żrącej ze skórą bywa często niezauważony przez poszkodowanego, a jedyną manifestacją kliniczną pozostaje postępująca denaturacja tkanek. W większości przypadków zmiany mają jednak charakter powierzchowny, a natychmiastowe, obfite płukanie skóry bieżącą wodą stanowi kluczową interwencję pozwalającą na uniknięcie rozwoju głębokich martwic i poważnych następstw zdrowotnych.
Najczęstszą przyczyną zgonu w ciągu pierwszych 48 godzin po oparzeniu jest wstrząs oparzeniowy. Jest to rodzaj wstrząsu hipowolemicznego (zmniejszenie objętości krwi krążącej)
Urazy głowy i twarzoczaszki
Urazy głowy są jednymi z najgroźniejszych, a szczególną uwagę zwracają złamania podstawy czaszki. Ze względu na lokalizację, kość w tym miejscu graniczy bezpośrednio z oponami mózgowymi oraz jamami wypełnionymi powietrzem (zatokami przynosowymi, jamą bębenkową). Przerwanie ciągłości kości w tym rejonie stwarza ryzyko połączenia świata zewnętrznego z jamą czaszki.
Objawy świadczące o tym połączeniu są często dramatyczne. Należą do nich
płynotok nosowy lub uszny – wyciek przezroczystego płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. można go odróżnić od zwykłej wydzieliny za pomocą objawu "podwójnego kręgu" lub badania stężenia glukozy
krwiaki okularowe (objaw "szop pracz") – symetryczne zasinienie wokół oczu, które nie jest wynikiem bezpośredniego urazu gałki ocznej, a przesączaniem się krwi z miejsca złamania W przypadku nagłego, obustronnego pojawienia się, mogą świadczyć o poważnym złamaniu podstawy czaszki
objaw battle'a (objaw "sutka") – zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego (za uchem), świadczące o złamaniu kości skalistej.
Te objawy są bezpośrednim dowodem na połączenie złamania podstawy czaszki z jamami powietrznymi.
W praktyce ratunkowej jednym z najczęstszych rozpoznań jest wstrząśnienie mózgu, czyli najłagodniejsza postać pourazowego uszkodzenia OUN. Objawia się krótkotrwałym zaburzeniem funkcji mózgu bez trwałych zmian strukturalnych. Typowe są:
krótkotrwała utrata przytomności
niepamięć wsteczna
ból i zawroty głowy
nudności
Najważniejsze jest to, że utrata przytomności we wstrząśnieniu mózgu jest krótkotrwała – zwykle sekundy lub minuty i nie pozostawia trwałych deficytów neurologicznych.
Postępowanie pielęgniarskie przy wstrząśnieniu mózgu koncentruje się na ścisłym monitorowaniu stanu neurologicznego pacjenta, zapewnieniu odpoczynku (fizycznego i psychicznego) oraz wczesnym wykrywaniu objawów narastania ciśnienia śródczaszkowego. Wstrząśnienie mózgu to łagodny, odwracalny uraz, ale wymaga czujności przez pierwsze 24-48 godzin.
Skala Glasgow (GCS)
Skala Glasgow służy do obiektywnej oceny stanu świadomości po urazie głowy i opiera się na trzech parametrach: otwieraniu oczu (1-4 punkty), odpowiedzi słownej (1-5 punktów) oraz reakcji ruchowej (1-6 punktów). Zakres wyniku to 3-15 punktów, przy czym 3 punkty oznaczają brak jakiejkolwiek reakcji, a 15 punktów pełną świadomość. Nie można uzyskać wyniku 0 punktów, ponieważ każda kategoria zaczyna się od 1 punktu.
Interpretacja kliniczna:
13-15 punktów - uraz lekki
9-12 punktów - uraz średni
8 punktów lub mniej - uraz ciężki, śpiączka i wskazanie do intubacji dotchawiczej
Najważniejszą praktyczną granicą jest 8 punktów: pacjent z takim wynikiem nie zabezpiecza samodzielnie drożności dróg oddechowych. Istotny jest nie tylko wynik jednorazowy, ale przede wszystkim jego zmiana w czasie - spadek o 2 punkty wymaga natychmiastowego powiadomienia lekarza.
Krwiak nadtwardówkowy i podtwardówkowy
Krwiak nadtwardówkowy (epiduralny) powstaje najczęściej wskutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej przy złamaniu kości skroniowej. Klasycznym obrazem jest przerwa jasna - krótka utrata przytomności, po której pacjent odzyskuje kontakt i sprawia wrażenie zdrowego, a następnie gwałtownie się pogarsza w ciągu kilku godzin. Krew tętnicza gromadzi się szybko, dlatego stan ten wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej.
Krwiak podtwardówkowy (subduralny) pochodzi z uszkodzenia żył mostowych i narasta wolniej. Postać przewlekła rozwija się tygodniami, szczególnie u osób starszych i przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, u których uraz bywa błahy lub w ogóle niepamiętany. Objawy są wtedy niespecyficzne: bóle głowy, spowolnienie, zaburzenia zachowania, niedowład.
Narastające ciśnienie śródczaszkowe daje triadę Cushinga: wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia i nieregularny oddech. Do objawów alarmowych należą także anizokoria (nierówne źrenice), narastające wymioty i pogłębiające się zaburzenia świadomości. Pielęgniarka obserwuje pacjenta pod kątem tych zmian przez pierwsze 24-48 godzin.
Postępowanie w urazach kręgosłupa
Każdy pacjent po urazie, zwłaszcza komunikacyjnym, upadku z wysokości czy nurkowaniu, jest traktowany jako potencjalnie z urazem kręgosłupa. Zasada jest prosta: "pacjent niestabilny do czasu udowodnienia, że jest stabilny".
Dlatego też, aby zminimalizować ryzyko wtórnego uszkodzenia rdzenia kręgowego, pacjenta po urazie kręgosłupa (oraz przy każdym urazie głowy, gdzie mógł zadziałać mechanizm zgięciowo-prostowniczy) należy ułożyć w pozycji: na wznak, na twardym podłożu, z usztywnieniem całego kręgosłupa (kołnierzem ortopedycznym szyjnym i deską ortopedyczną lub materacem próżniowym).
W przypadku izolowanego urazu głowy, bez podejrzenia urazu kręgosłupa, dopuszcza się uniesienie głowy pod kątem 30 stopni, co ułatwia odpływ żylny z mózgu i pomaga w kontroli ciśnienia śródczaszkowego.
Poziomy uszkodzenia rdzenia kręgowego
Zakres deficytu zależy od wysokości uszkodzenia - im wyżej, tym rozleglejsze następstwa:
odcinek szyjny powyżej C4 - porażenie czterokończynowe (tetraplegia) wraz z porażeniem przepony, co oznacza konieczność wentylacji mechanicznej
odcinek szyjny C5-C8 - tetraplegia z zachowanym własnym oddechem przeponowym
odcinek piersiowy - porażenie kończyn dolnych (paraplegia) z zaburzeniem funkcji mięśni tułowia
odcinek lędźwiowy - niedowład kończyn dolnych o różnym nasileniu
odcinek krzyżowy - zaburzenia czynności pęcherza moczowego, jelita grubego i funkcji seksualnych przy zachowanej sprawności kończyn
Całkowite poprzeczne uszkodzenie rdzenia oznacza zniesienie wszystkich funkcji ruchowych i czuciowych poniżej poziomu urazu, natomiast uszkodzenie niecałkowite pozostawia zachowane pojedyncze funkcje, co daje lepsze rokowanie.
Wstrząs rdzeniowy i wstrząs neurogenny
To dwa różne zjawiska, często mylone. Wstrząs rdzeniowy jest przejściowym zniesieniem czynności odruchowej rdzenia poniżej miejsca urazu - występuje wiotkie porażenie, brak odruchów i brak czucia. Stan ten trwa zwykle od kilku dni do kilku tygodni, a jego ustąpienie zapowiada powrót odruchów, po którym porażenie wiotkie przechodzi w spastyczne. Dopiero wtedy można rzetelnie ocenić rokowanie.
Wstrząs neurogenny to zaburzenie hemodynamiczne wynikające z przerwania współczulnego unerwienia naczyń, typowe dla uszkodzeń powyżej Th6. Charakteryzuje go hipotonia z bradykardią oraz ciepła, sucha i zaczerwieniona skóra - odwrotnie niż we wstrząsie hipowolemicznym, gdzie występuje tachykardia i skóra blada, chłodna i spocona. To rozróżnienie jest kluczowe, ponieważ przetaczanie dużych objętości płynów nie usuwa przyczyny, a leczenie opiera się na lekach obkurczających naczynia.
Powikłania i opieka pielęgniarska
U pacjenta po urazie rdzenia szczególne znaczenie ma profilaktyka odleżyn przy zniesionym czuciu, prowadzenie bilansu płynów i cewnikowanie z powodu pęcherza neurogennego, zapobieganie zaparciom oraz profilaktyka przeciwzakrzepowa. U uszkodzeń powyżej Th6 może wystąpić dysrefleksja autonomiczna - nagły wzrost ciśnienia tętniczego z bólem głowy i zaczerwienieniem twarzy, wywołany bodźcem poniżej poziomu urazu, najczęściej przepełnionym pęcherzem. Postępowanie polega na posadzeniu pacjenta i usunięciu bodźca wyzwalającego.
Urazy klatki piersiowej: od prostych złamań żeber po wiotką klatkę
Klatka piersiowa chroni najważniejsze narządy, a jej urazy mogą prowadzić do niewydolności oddechowej.
Złamania niepowikłane (proste)
Głównym problemem jest ból, który uruchamia mechanizm błędnego koła: ból → płytki oddech → niedodma → zaleganie wydzieliny → infekcja → hipoksemia.
Monitorowanie pacjenta (ocena stanu zdrowia):
Ocena bólu: Regularna ocena natężenia bólu w skali (NRS, VAS). Ból ma tendencję do nasilania się przy ruchu, kaszlu i głębokim oddychaniu.
Obserwacja toru oddechowego: Czy pacjent oddycha płytko, oszczędzając bolącą stronę?
Parametry życiowe: Pomiar saturacji (SpO₂) – to podstawa! Spadek SpO₂ <92-94% jest sygnałem alarmowym. Kontrola częstości oddechów, tętna i ciśnienia krwi.
Obserwacja powłok skórnych: Czy nie pojawia się krwiak, obrzęk w miejscu urazu?
Osłuchiwanie klatki piersiowej: Czy szmer oddechowy jest prawidłowy, czy obecne są furczenia/rzężenia świadczące o zaleganiu wydzieliny?
Zwalczanie bólu (kluczowa rola pielęgniarki):
Podaż leków: Podawanie leków zgodnie z ordynacją lekarską (NLPZ, leki opioidowe). Obserwacja pacjenta pod kątem skutków ubocznych leków (np. sedacja, nudności przy opioidach).
Pozycja ciała: Zapewnienie pacjentowi wygodnej pozycji. Najczęściej jest to pozycja półwysoka (Fowlera) lub wysoka, która odciąża przeponę i ułatwia oddychanie.
Techniki stabilizacji: Wykonanie oklepywania zawsze powinno być poprzedzone podaniem leku przeciwbólowego i wykonane w pozycji, która jest komfortowa dla pacjenta.
Wiotka klatka piersiowa (Flail Chest)
To stan zagrożenia życia, wymagający intensywnego nadzoru i często leczenia na Oddziale Intensywnej Terapii. Pielęgniarka odgrywa tu kluczową rolę w rozpoznaniu pogorszenia stanu i asyście przy procedurach medycznych.
Cechy charakterystyczne dla pielęgniarki:
oddech paradoksalny: widoczny gołym okiem fragment klatki piersiowej, który zapada się przy wdechu. to objaw patognomoniczny (charakterystyczny) dla tego stanu
gwałtowna duszność: pacjent jest niespokojny, ma sinicę, przyspieszony oddech, tachykardię
trzeszczenie: przy badaniu palpacyjnym można wyczuć trzeszczenie pod skórą (odłamki kostne) lub odma podskórna (powietrze pod skórą, które przy ucisku daje charakterystyczny "chrzęszczący" śniegu)
Rola pielęgniarki – priorytety:
Rozpoznanie stanu nagłego:
Szybka ocena: obecność oddechu paradoksalnego i hipoksemii.
Natychmiastowe wezwanie lekarza i przygotowanie sprzętu do intubacji i wentylacji mechanicznej.
Przygotowanie do leczenia:
Wiotka klatka piersiowa najczęściej wymaga wentylacji mechanicznej (respiratora), która działa jak "wewnętrzna stabilizacja" – ciśnienie dodatnie w respiratorze rozpiera klatkę piersiową od środka, niwelując paradoksalny ruch.
Pielęgniarka przygotowuje sprzęt do intubacji, respirator, ssak.
Przygotowanie pola do ewentualnego założenia drenażu jamy opłucnej (jeśli współistnieje odma opłucnowa).
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Spośród urazów kończyn na szczególną uwagę zasługuje przednie zwichnięcie stawu ramiennego. Jest to najczęstsze zwichnięcie w organizmie człowieka. Głowa kości ramiennej przemieszcza się do przodu, pod wyrostek kruczy łopatki. Towarzyszy temu silny ból i brak możliwości poruszania ręką. Postępowaniem z wyboru jest jak najszybsza repozycja (nastawienie) zwichnięcia. Im szybciej to nastąpi, tym mniejsze ryzyko uszkodzenia nerwów (zwłaszcza nerwu pachowego) i naczyń krwionośnych, oraz szybsza ulga w bólu dla pacjenta.
Urazy jamy brzusznej, kończyn i krwotoki
Urazy jamy brzusznej
Urazy brzucha dzieli się na tępe (najczęściej wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości) oraz penetrujące (rany kłute, postrzałowe). Największe zagrożenie stanowi krwotok wewnętrzny, ponieważ narządy miąższowe - śledziona i wątroba - są najczęściej uszkadzane i obficie ukrwione. Objawy krwawienia do jamy otrzewnej narastają stopniowo: ból brzucha, deskowaty brzuch, objawy otrzewnowe, zblednięcie powłok, tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego.
Podstawowym zadaniem pielęgniarki przy podejrzeniu uszkodzenia narządów jamy brzusznej jest obserwacja w kierunku objawów wstrząsu krwotocznego i zapewnienie dostępu dożylnego. Pacjenta pozostawia się na czczo, ponieważ istnieje realne prawdopodobieństwo pilnej operacji. Bezwzględnie nie podaje się leków przeciwbólowych bez zlecenia lekarskiego przed ustaleniem rozpoznania, gdyż maskują one objawy otrzewnowe. Przy ranie penetrującej z wytrzewieniem jelit nie wolno wprowadzać ich z powrotem do jamy brzusznej - narządy okrywa się jałowym opatrunkiem zwilżonym solą fizjologiczną. Przedmiotu tkwiącego w ranie nie usuwa się na miejscu zdarzenia, lecz stabilizuje, ponieważ może on tamponować uszkodzone naczynie.
Uraz wielonarządowy
Urazem wielonarządowym określa się jednoczasowe uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała lub układów, z których każde samodzielnie wymaga leczenia, a łącznie stwarzają zagrożenie życia. Postępowanie porządkuje schemat ABCDE, w którym kolejność ma znaczenie: drożność dróg oddechowych z ochroną odcinka szyjnego kręgosłupa, oddychanie, krążenie z opanowaniem krwotoku, ocena neurologiczna i wreszcie ocena całego ciała z ochroną przed hipotermią. Groźnym zjawiskiem jest triada śmierci: hipotermia, kwasica metaboliczna i zaburzenia krzepnięcia, które wzajemnie się napędzają.
Krwotok zewnętrzny
Pierwszym działaniem przy masywnym krwotoku z kończyny jest bezpośredni ucisk miejsca krwawienia i założenie opatrunku uciskowego. Jeśli krwotok nie ustępuje, zakłada się opaskę uciskową (stazę taktyczną) powyżej rany, notując godzinę założenia. Raz założonej opaski nie zwalnia się na miejscu zdarzenia. Kończynę unosi się powyżej poziomu serca, o ile nie ma podejrzenia złamania.
Złamania, zwichnięcia i stłuczenia
Złamanie unieruchamia się zgodnie z regułą Potta: przy złamaniu kości unieruchamia się dwa sąsiadujące stawy, a przy uszkodzeniu stawu - dwie sąsiadujące kości. Złamanie otwarte wymaga jałowego opatrunku przed unieruchomieniem, bez wprowadzania odłamów kostnych w głąb rany. Zwichnięcia nie nastawia się samodzielnie - kończynę unieruchamia się w pozycji zastanej i przekazuje pacjenta do szpitala.
W świeżym urazie tkanek miękkich stosuje się schemat RICE: odpoczynek, zimno, ucisk i uniesienie kończyny. Zimny okład przykłada się przez około 15-20 minut, zawsze przez warstwę materiału, nigdy bezpośrednio na skórę, ponieważ grozi to odmrożeniem. Zabieg powtarza się co 2-3 godziny w pierwszej dobie. Ciepła nie stosuje się w ostrej fazie urazu, gdyż rozszerza naczynia i nasila obrzęk.
Przy każdym unieruchomieniu ocenia się ukrwienie, czucie i ruchomość kończyny poniżej miejsca urazu. Narastający, nieproporcjonalny do urazu ból, bladość i zaburzenia czucia mogą świadczyć o zespole ciasnoty przedziałów powięziowych, który wymaga natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi.
Medycyna katastrof – segregacja START
W wypadku masowym, gdy liczba poszkodowanych przewyższa możliwości udzielenia natychmiastowej pomocy wszystkim, kluczowa jest segregacja (triage). Polega ona na szybkiej ocenie stanu poszkodowanych i przydzieleniu im priorytetu transportu i leczenia, aby zapewnić jak największym grupom osób szansę na przeżycie.
W systemie START (Simple Triage and Rapid Treatment) oceniamy trzy parametry: oddychanie, perfuzję (krążenie) i stan psychiczny. Poszkodowanych oznacza się kolorami:
Czarny (0 priorytet) – osoby zmarłe lub z nie rokującymi przeżycia obrażeniami (np. brak oddechu po udrożnieniu dróg oddechowych). Osoby zmarłe w trakcie segregacji oznacza się kolorem czarnym.
Czerwony (1 priorytet) – priorytet najwyższy (natychmiastowy). Są to osoby z zaburzeniami oddychania, krążenia lub świadomości, które bez pomocy umrą w ciągu kilku minut.
Żółty (2 priorytet) – poszkodowani, którzy wymagają pomocy, ale mogą nią poczekać kilkadziesiąt minut.
Zielony (3 priorytet) – tzw. "chodzący", z lekkimi obrażeniami.
Dla pełnego obrazu sytuacji, ratownicy w zdarzeniach masowych działają w różnych strefach. W strefie niebezpiecznej (gorącej) działają tylko wyspecjalizowane jednostki ratownicze (straż pożarna), które zabezpieczają teren i wydobywają poszkodowanych. Zespoły ratownictwa medycznego pracują głównie w strefie żółtej (dekontaminacji) i niebieskiej (medycznej).
Proces dekontaminacji (usuwania skażeń) należy przeprowadzać u pacjentów skażonych chemicznie lub biologicznie, zanim trafią oni do szpitala, aby nie zagrażać personelowi i innym pacjentom.
W codziennej pracy, poza schematem START, używamy innych skal i akronimów:
Skala AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) służy do szybkiej oceny stanu świadomości.
Skala SAMPLE to akronim ułatwiający przeprowadzenie ukierunkowanego wywiadu zarówno z pacjentem, jak i świadkami zdarzenia.
Skale AVPU i SAMPLE
Skala AVPU to czterostopniowe narzędzie szybkiej oceny stanu świadomości, stosowane w badaniu wstępnym zamiast czasochłonnej skali Glasgow:
A (Alert) - pacjent przytomny, spontanicznie otwiera oczy, zorientowany co do miejsca i czasu
V (Voice) - reaguje dopiero na bodziec słowny, na przykład otwiera oczy na wezwanie
P (Pain) - reaguje wyłącznie na bodziec bólowy, nie odpowiada na polecenia
U (Unresponsive) - nie reaguje na żadne bodźce
Stany P i U odpowiadają w przybliżeniu GCS 8 punktów lub mniej i stanowią wskazanie do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych.
Skala SAMPLE to akronim porządkujący wywiad ratunkowy zbierany od pacjenta, rodziny lub świadków zdarzenia:
S (Symptoms) - objawy zgłaszane przez poszkodowanego
A (Allergies) - uczulenia, zwłaszcza na leki i lateks
M (Medications) - przyjmowane leki, w tym przeciwkrzepliwe
P (Past medical history) - przebyte choroby i zabiegi
L (Last meal) - ostatni posiłek i płyny, istotne przed znieczuleniem
E (Events) - okoliczności i mechanizm zdarzenia
AVPU ocenia wyłącznie stan świadomości, natomiast SAMPLE służy do zebrania wywiadu - są to narzędzia uzupełniające się, nie zamienne.
Odma
Odmą opłucnową (potocznie zwaną odmą) definiuje się jako obecność powietrza w jamie opłucnej, czyli przestrzeni między opłucną ścienną a płucną. Prowadzi to do zapadnięcia się płuca i może stanowić zagrożenie życia w zależności od stopnia nasilenia.
Odma samoistna (spontaniczna)
Jest to odma, która pojawia się bez uchwytnego urazu mechanicznego. Dzieli się ją na dwa podtypy:
Pierwotna: Występuje najczęściej u wysokich, szczupłych młodych mężczyzn (20–40 lat) bez rozpoznanej wcześniej choroby płuc. Przyczyną jest pęknięcie drobnych, wrodzonych pęcherzy rozedmowych (blebów) znajdujących się na szczycie płuca.
Wtórna: Rozwija się na tle istniejącej choroby płuc, np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), mukowiscydozy, astmy, gruźlicy czy nowotworu. Jest to stan znacznie bardziej niebezpieczny niż postać pierwotna, ponieważ chore płuco nie ma zdolności kompensacyjnych, a ryzyko powikłań (np. niewydolności oddechowej) jest dużo wyższe.
Odma pourazowa (urazowa)
Powstaje w wyniku mechanicznego uszkodzenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych. Dzieli się na:
Odma tępa: Spowodowana urazem zamkniętym (np. wypadek komunikacyjny, upadek), gdzie mostek pozostaje nienaruszony, ale siła urazu powoduje rozerwanie tkanki płucnej.
Odma penetrująca: Spowodowana urazem otwartym (np. rana kłuta, postrzałowa, złamanie żebra przebijające opłucną). W tym przypadku powietrze może dostawać się do jamy opłucnej bezpośrednio z zewnątrz przez otwór w klatce piersiowej.
Odma jatrogenna: Stanowiąca podgrupę odmy pourazowej, powstaje jako powikłanie procedur medycznych, takich jak biopsja płuca, nakłucie żyły podobojczykowej, wentylacja mechaniczna (tzw. odma prężna pod ciśnieniem) czy cewnikowanie.
Wyróżniamy trzy podstawowe typy
Odma otwarta
Mechanizm: w odmie otwartej w klatce piersiowej znajduje się ubytek (rana penetrująca), który utrzymuje stałe połączenie jamy opłucnej z atmosferą.
Ciśnienie w jamie opłucnej: Ciśnienie śródopłucnowe wyrównuje się z ciśnieniem atmosferycznym. Podczas wdechu powietrze zasysane jest przez ranę do jamy opłucnej, a podczas wydechu – częściowo wydostaje się na zewnątrz. Płuco po stronie uszkodzonej zapada się.
Konsekwencje Płuco po stronie uszkodzonej nie uczestniczy w wentylacji.
Podczas wdechu powietrze może napływać zarówno przez drogi oddechowe, jak i przez ranę – często dochodzi do tzw. oddechu "paradoksalnego" (zapadające się płuco przesuwa się wbrew fizjologicznemu kierunkowi przepływu powietrza).
Postępowanie:Wymaga zaopatrzenia rany w opatrunek uszczelniający (najlepiej z zastawką) oraz drenażu jamy opłucnej
Odma zamknięta
Mechanizm W odmie zamkniętej nie ma ciągłego połączenia między jamą opłucnej a środowiskiem zewnętrznym. Powietrze przedostało się do jamy opłucnej (np. przez pęknięty pęcherz rozedmowy lub uszkodzone płuco), ale ubytek w opłucnej lub tkance płucnej zasklepia się.
Ciśnienie w jamie opłucnejjest dodatnie w stosunku do fizjologicznego (które jest ujemne), ale nie narasta systematycznie. Powietrze znajduje się w zamkniętej przestrzeni i stopniowo może być wchłaniane (ok. 1,25–2,5% objętości na dobę).
Konsekwencje:Objawy zależą od stopnia zapadnięcia płuca – od bezobjawowości po duszność. Nie dochodzi do gwałtownego narastania ciśnienia śródpiersia.
Postępowanie:W zależności od rozmiaru: obserwacja (małe odmy), aspiracja igłowa lub drenaż opłucnowy.
Odma prężna (ciśnieniowa)
Mechanizm:Jest to szczególna, najgroźniejsza postać odmy – mechanizm zastawkowy. Uszkodzenie tkanki płucnej lub ściany klatki piersiowej działa jak jednokierunkowa zastawka: podczas wdechu powietrze dostaje się do jamy opłucnej, a podczas wydechu nie może się wydostać (ujście ulega zamknięciu).
Ciśnienie w jamie opłucnej: Ciśnienie systematycznie narasta, osiągając wartości dodatnie znacznie przekraczające ciśnienie atmosferyczne. Nie ustępuje samoczynnie, a wręcz wzrasta z każdym oddechem.
Konsekwencje – stan bezpośredniego zagrożenia życia
Przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową – serce, tchawica, duże naczynia są uciskane. Upośledzenie powrotu żylnego – spadek rzutu serca, hipotonia, wstrząs. Ucisk na zdrowe płuco – pogłębiająca się hipoksja.
Objawy kliniczne: duszność, tachykardia, sinica, obrzęk żył szyjnych, przesunięcie tchawicy, hipotonia, a w końcowym etapie zatrzymanie krążenia.
Postępowanie:Natychmiastowe odbarczenie – nakłucie igłą w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej (odpowietrzenie zastawką) lub drenaż opłucnowy. Nie ma czasu na zdjęcie RTG – działa się na podstawie objawów klinicznych.
Zatrucia – dekontaminacja i płukanie żołądka
Zatrucie to zespół objawów wywołanych działaniem substancji toksycznej, która dostała się do organizmu drogą doustną, wziewną, przez skórę, błony śluzowe lub pozajelitowo. W warunkach ratownictwa medycznego postępowanie opiera się na czterech filarach: zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych (ABC), ograniczeniu dalszego wchłaniania trucizny, przyspieszeniu jej eliminacji oraz – jeśli istnieje – podaniu odtrutki. Kluczowa zasada, o której nie wolno zapominać: bezpieczeństwo ratownika jest zawsze pierwsze. Przy zatruciach substancjami chemicznymi lub czynnikami biologicznymi personel może sam ulec skażeniu, dlatego działania rozpoczyna się od zabezpieczenia siebie i miejsca zdarzenia.
Dekontaminacja
Dekontaminacja to proces usuwania lub neutralizacji substancji toksycznej albo czynnika biologicznego z powierzchni ciała, odzieży i sprzętu. Jej celem jest przerwanie dalszego wchłaniania trucizny przez skórę i błony śluzowe oraz zapobieżenie wtórnemu skażeniu personelu medycznego, karetki i oddziału.
Dekontaminację należy przeprowadzać u pacjentów skażonych chemicznie lub biologicznie – i tylko u nich. To ważne rozróżnienie: pacjent z urazem czaszkowo-mózgowym, zawałem serca czy udarem mózgu nie wymaga dekontaminacji, ponieważ na jego ciele nie ma substancji, którą trzeba usunąć. Dekontaminacja dotyczy sytuacji, w których na skórze, we włosach lub na ubraniu pacjenta znajduje się:
czynnik biologiczny – materiał zakaźny, aerozol biologiczny, skażenie w wyniku ataku bioterrorystycznego
substancja promieniotwórcza – pył lub ciecz zawierająca izotopy
Wyróżnia się dekontaminację wstępną (na miejscu zdarzenia) oraz właściwą (w wyznaczonej strefie szpitala). Szpitale przygotowane na przyjęcie pacjentów skażonych mają wydzielone stanowiska dekontaminacyjne przed wejściem na izbę przyjęć, aby skażony pacjent nie wprowadził substancji toksycznej do wnętrza budynku.
Zasady prowadzenia dekontaminacji
środki ochrony indywidualnej – personel zakłada kombinezon ochronny, rękawice (często dwie pary), gogle, maskę lub aparat oddechowy; przy nieznanej substancji obowiązuje najwyższy dostępny poziom ochrony
zdjęcie odzieży – to najskuteczniejszy pojedynczy krok, usuwający nawet do 80–90% substancji skażającej. Odzież zdejmuje się ostrożnie, tnąc ją, aby nie przeciągać skażonego materiału nad twarzą i drogami oddechowymi pacjenta
zabezpieczenie odzieży i przedmiotów – wszystko umieszcza się w szczelnych, oznakowanych workach, traktując jako materiał niebezpieczny
obfite spłukiwanie wodą – podstawowa metoda przy skażeniach chemicznych; stosuje się letnią wodę pod niewielkim ciśnieniem, płukanie prowadzi się co najmniej 15–20 minut, od głowy w dół
kierunek zmywania – zawsze od okolic czystych do skażonych i z góry na dół, aby nie rozprzestrzeniać substancji na nieskażone obszary
szczególna ochrona oczu – oczy płucze się osobno, obficie, z odchyleniem powieki, kierując strumień od kąta przyśrodkowego do zewnętrznego, aby nie przenieść substancji na drugie oko
brak neutralizacji chemicznej – nie stosuje się „przeciwnych" substancji (kwas na zasadę i odwrotnie), ponieważ reakcja chemiczna wydziela ciepło i pogłębia oparzenie
substancje sproszkowane – suchy proszek najpierw usuwa się mechanicznie (szczotkowanie, strzepnięcie), a dopiero potem spłukuje wodą; polanie proszku wodą może wywołać gwałtowną reakcję (np. wapno niegaszone, sodowce)
ochrona przed hipotermią – długie płukanie dużą ilością wody wychładza pacjenta; po zakończeniu należy go osuszyć i okryć
Płukanie żołądka
Płukanie żołądka to zabieg polegający na wprowadzeniu do żołądka grubego zgłębnika i wielokrotnym podawaniu oraz odciąganiu płynu w celu usunięcia niewchłoniętej jeszcze trucizny. Współcześnie stosuje się je znacznie rzadziej niż w przeszłości – jego skuteczność jest największa, gdy zostanie wykonane w ciągu pierwszej godziny od spożycia trucizny. Po tym czasie korzyść szybko maleje, a ryzyko powikłań pozostaje takie samo. W wielu zatruciach lepszą metodą jest podanie węgla aktywowanego.
Przeciwwskazania do płukania żołądka
Zabieg nie jest obojętny dla pacjenta i w części sytuacji może zaszkodzić bardziej niż samo zatrucie. Przeciwwskazaniem do wykonania płukania żołądka jest:
zatrucie substancjami żrącymi – kwasy i zasady uszkadzają ścianę przełyku i żołądka; wprowadzenie zgłębnika grozi perforacją (przedziurawieniem) przełyku lub żołądka, a cofająca się treść ponownie parzy przełyk
ryzyko lub obecność krwawienia z przewodu pokarmowego – mechaniczne drażnienie zgłębnikiem może nasilić czynne krwawienie; dotyczy to także pacjentów z żylakami przełyku i zaburzeniami krzepnięcia
zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami i detergentami – benzyna, nafta, rozpuszczalniki i środki pieniące łatwo przedostają się do dróg oddechowych; grozi to zachłystowym zapaleniem płuc, które bywa groźniejsze niż samo zatrucie
brak zabezpieczenia drożności dróg oddechowych – u pacjenta nieprzytomnego, z osłabionym odruchem kaszlowym lub z drgawkami zabieg wykonuje się wyłącznie po intubacji dotchawiczej
podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego oraz stan po niedawnym zabiegu operacyjnym w obrębie przełyku i żołądka
Rola pielęgniarki przy płukaniu żołądka
Jeżeli lekarz zdecyduje o wykonaniu zabiegu, do zadań pielęgniarki należy:
ułożenie pacjenta – w pozycji na lewym boku z głową obniżoną (pozycja Trendelenburga), co zmniejsza ryzyko przedostania się treści do dróg oddechowych i zwalnia opróżnianie żołądka
przygotowanie sprzętu – gruby zgłębnik żołądkowy, lejek lub strzykawka, letni 0,9% NaCl lub woda, sprawny ssak, zestaw do intubacji, worek samorozprężalny
kontrola położenia zgłębnika przed podaniem pierwszej porcji płynu
podawanie płynu porcjami – zwykle 200–300 ml u dorosłego; podanie zbyt dużej objętości naraz przepycha treść do dwunastnicy i przyspiesza wchłanianie trucizny
zabezpieczenie pierwszej porcji popłuczyn do badania toksykologicznego – to często jedyna szansa na identyfikację trucizny
monitorowanie pacjenta – stan świadomości, oddech, saturacja, tętno, ciśnienie; płukanie może wywołać bradykardię, zaburzenia rytmu, skurcz krtani lub aspirację
kontrola bilansu – porównanie objętości płynu podanego i odciągniętego
obserwacja po zabiegu oraz dokumentacja przebiegu, wyglądu popłuczyn i reakcji pacjenta
Węgiel aktywowany i odtrutki
Węgiel aktywowany wiąże trucizny w świetle przewodu pokarmowego i we współczesnej toksykologii jest metodą częściej stosowaną niż płukanie żołądka. Podaje się go doustnie lub przez zgłębnik, najskuteczniej w ciągu pierwszej godziny od spożycia trucizny, w dawce około 1 g na kilogram masy ciała. Węgiel nie działa jednak uniwersalnie - nie wiąże metali ciężkich, żelaza, litu, alkoholi, kwasów i zasad, dlatego w tych zatruciach jego podanie nie przynosi korzyści. U pacjenta nieprzytomnego bez zabezpieczonych dróg oddechowych węgiel jest przeciwwskazany ze względu na ryzyko zachłyśnięcia.
Odtrutka to substancja znosząca działanie konkretnej trucizny. Odtrutki istnieją tylko dla części zatruć, dlatego podstawą postępowania pozostaje leczenie objawowe i podtrzymywanie funkcji życiowych. Najczęściej wykorzystywane pary trucizna-odtrutka:
tlenek węgla - tlen w wysokim stężeniu, w ciężkich przypadkach terapia hiperbaryczna
opioidy - nalokson
benzodiazepiny - flumazenil
paracetamol - N-acetylocysteina
metanol i glikol etylenowy - etanol lub fomepizol
związki fosforoorganiczne - atropina
W zatruciu tlenkiem węgla pulsoksymetr może pokazywać prawidłową saturację mimo ciężkiego niedotlenienia, ponieważ nie odróżnia karboksyhemoglobiny od oksyhemoglobiny - wynik SpO2 jest wtedy fałszywie uspokajający. Przy każdym zatruciu zabezpiecza się opakowania po lekach lub substancjach oraz zbiera wywiad co do czasu i ilości spożycia, ponieważ przesądza to o dalszym postępowaniu.
