Podanie leku to ostatnie ogniwo farmakoterapii i zarazem moment, w którym najłatwiej o błąd. Ten sam lek może zadziałać szybciej lub wolniej, skutecznie albo wcale, a nawet wyrządzić szkodę - zależnie od drogi podania, postaci i techniki. Artykuł porządkuje zasady od ogólnych reguł bezpieczeństwa, przez drogę doustną i miejscową, po iniekcje i dostęp dożylny.
Ogólne zasady i drogi podania
Prawa bezpiecznego podawania leków
Każde podanie leku, niezależnie od drogi, poprzedza ta sama kontrola. Pięć podstawowych praw to: właściwy pacjent, właściwy lek, właściwa dawka, właściwa droga podania i właściwy czas. W rozszerzonej wersji dochodzą: właściwa dokumentacja, prawo pacjenta do informacji i do odmowy, ocena reakcji na lek oraz ocena, czy pacjent jest w stanie przyjąć lek w danej postaci (np. połknąć tabletkę).
Tożsamość pacjenta potwierdza się co najmniej dwoma identyfikatorami - imieniem i nazwiskiem oraz datą urodzenia lub danymi z opaski identyfikacyjnej. Numer sali ani łóżka nie jest identyfikatorem, bo pacjenci bywają przenoszeni. Pacjenta przytomnego prosi się, by sam podał swoje dane, zamiast zadawać pytanie zamknięte typu „Czy pan Kowalski?” - osoba zdezorientowana lub niedosłysząca często potwierdzi cudze nazwisko.
Etykietę leku sprawdza się trzykrotnie: przy pobieraniu z apteczki, przy przygotowaniu dawki i bezpośrednio przed podaniem. Ocenia się też datę ważności i wygląd preparatu - zmętnienie, osad lub zmiana barwy roztworu, który powinien być klarowny, dyskwalifikują lek. Lek przygotowuje i podaje ta sama osoba: nie podaje się leku przygotowanego przez kogoś innego, bo nie da się potwierdzić, co faktycznie jest w strzykawce. Przy każdej wątpliwości co do zlecenia (nieczytelny zapis, nietypowa dawka, droga niezgodna z postacią leku) wstrzymuje się podanie i wyjaśnia zlecenie z lekarzem.
Drogi podania - szybkość działania i wybór drogi
Drogi podania dzieli się na dojelitowe (doustna, podjęzykowa, doodbytnicza) i pozajelitowe (iniekcje, wziewna, przezskórna, na skórę i błony śluzowe). Od drogi zależy, jak szybko lek zacznie działać i jaka część dawki dotrze do krążenia ogólnego.
Od najszybszej do najwolniejszej: dożylna - działanie natychmiastowe, cała dawka trafia do krwi; podjęzykowa i wziewna - w ciągu kilku minut; domięśniowa - szybciej niż podskórna, bo mięsień jest lepiej ukrwiony niż tkanka podskórna; doustna - zwykle po 30-60 minutach; przezskórna - działanie rozwija się godzinami, ale utrzymuje się długo i równomiernie.
Lek połknięty wchłania się z jelita do żyły wrotnej i zanim trafi do krążenia ogólnego, przechodzi przez wątrobę - to efekt pierwszego przejścia. Część dawki zostaje tam unieczynniona, dlatego dawka doustna bywa wielokrotnie większa niż dożylna tego samego leku. Droga podjęzykowa, przezskórna i wszystkie iniekcje omijają ten etap, a doodbytnicza - częściowo.
Wybór drogi zależy od stanu pacjenta (przytomność, połykanie, wymioty, wstrząs), oczekiwanej szybkości działania i postaci leku. We wstrząsie ukrwienie skóry i mięśni spada, więc leki podane podskórnie lub domięśniowo wchłaniają się słabo i nieprzewidywalnie - w stanach nagłych wybiera się drogę dożylną, a gdy żyły nie da się nakłuć, doszpikową. Zmiana drogi podania zawsze wymaga zlecenia lekarza, nawet jeśli preparat dopuszcza kilka dróg.
Postać leku a droga podania
O tym, jaką drogą wolno podać lek, decyduje jego postać. To jedno z najczęstszych źródeł pytań egzaminacyjnych i zarazem najpoważniejszych błędów.
Co gdzie wolno:
dożylnie: roztwory wodne, emulsje tłuszczowe (np. do żywienia pozajelitowego), roztwory koloidowe, preparaty krwi,
domięśniowo: roztwory wodne, roztwory oleiste i zawiesiny - mięsień jako jedyny przyjmuje wszystkie trzy postacie,
podskórnie: niedrażniące roztwory wodne o zbliżonym do obojętnego pH oraz zawiesiny przeznaczone do tej drogi (np. insulina NPH), zawsze w małej objętości,
śródskórnie: minimalne objętości roztworów do prób i szczepień (np. tuberkulina, szczepionka BCG).
Zawiesin i roztworów oleistych nigdy nie podaje się dożylnie - nierozpuszczone cząstki i krople oleju zachowują się we krwi jak materiał zatorowy i mogą zaczopować naczynia płucne. Emulsja tłuszczowa jest bezpieczna, bo jej kropelki są mniejsze od erytrocytu i ustabilizowane emulgatorem, natomiast olej z roztworu oleistego nie ulega we krwi emulgacji. Dobrym przykładem są insuliny: mętna zawiesina insuliny izofanowej (NPH) idzie wyłącznie podskórnie, a dożylnie podaje się tylko insulinę w postaci klarownego roztworu.
Zgodność farmaceutyczna i łączenie leków
Łączenie leków w jednej strzykawce, worku infuzyjnym lub linii oszczędza czas i wkłucia, ale tylko wtedy, gdy leki są zgodne farmaceutycznie - nie reagują ze sobą chemicznie ani fizycznie. O zgodności decydują pH, rozpuszczalność i substancje pomocnicze.
Skutki niezgodności:
wytrącenie osadu - kryształy podane dożylnie działają jak mikrozatory, a w linii zatykają kaniulę,
zmiana barwy lub zmętnienie - sygnał reakcji chemicznej, która może unieczynnić lek lub wytworzyć toksyczne produkty,
inaktywacja bez widocznych zmian - najgroźniejsza, bo roztwór wygląda prawidłowo, a pacjent otrzymuje mniej substancji czynnej, niż zlecono,
skrajne pH mieszaniny - drażni śródbłonek i sprzyja zapaleniu żyły.
Przed połączeniem leków zawsze sprawdza się tabelę zgodności lub Charakterystykę Produktu Leczniczego. Brak danych oznacza: nie łączyć. Leki niezgodne podaje się przez osobne dostępy albo kolejno, przepłukując linię 0,9% NaCl przed, między i po lekach. Klasycznym przykładem niezgodności jest wodorowęglan sodu z solami wapnia - w jednej linii wytrąca się węglan wapnia. Do preparatów krwi nie dodaje się żadnych leków.
Dokumentacja i odmowa przyjęcia leku
Podanie leku dokumentuje się niezwłocznie po jego wykonaniu, nigdy przed - wpis „na zapas” grozi podwójnym podaniem albo udokumentowaniem leku, którego pacjent ostatecznie nie przyjął. Wpis obejmuje nazwę leku, dawkę, drogę, godzinę i podpis osoby podającej; przy iniekcjach warto zapisać miejsce wkłucia, co ułatwia rotację.
Pacjent ma prawo odmówić przyjęcia leku. Pielęgniarka informuje go o możliwych skutkach odmowy, nie podaje leku podstępem (np. ukrytego w posiłku bez wiedzy pacjenta), odnotowuje odmowę w dokumentacji i informuje lekarza. Leku, którego pacjent nie przyjął, nie zostawia się przy łóżku „na później”.
Błąd w podaniu leku zgłasza się natychmiast lekarzowi, dokumentuje i obserwuje pacjenta pod kątem skutków. Ukrywanie błędu jest groźniejsze niż sam błąd, bo opóźnia leczenie jego następstw.
Błędy w podawaniu leków
Większość błędów nie wynika z braku umiejętności manualnych, lecz z rutyny, pośpiechu i nieznajomości właściwości leku. Do najczęstszych należą:
niewłaściwa droga - zawiesina podana dożylnie, lek drażniący wstrzyknięty podskórnie,
pomyłka w dawce - zwłaszcza przy przeliczaniu jednostek (mg i µg, jednostki i ml) oraz przy lekach dostępnych w kilku stężeniach,
pomyłka pacjenta - identyfikacja po numerze łóżka zamiast po opasce i danych podanych przez pacjenta,
brak rotacji miejsc wkłuć - lipodystrofia przy insulinie, nacieki i włóknienie przy powtarzanych iniekcjach domięśniowych,
iniekcja w miejsce ze stanem zapalnym, zakażeniem, blizną lub obrzękiem - lek wchłania się nieprzewidywalnie, a ryzyko powikłań rośnie,
przekroczenie objętości dla danego miejsca - ból, krwiak, uszkodzenie tkanek.
Szczególnej czujności wymagają leki wysokiego ryzyka, przy których pomyłka szybko prowadzi do ciężkiej szkody: insulina, heparyna, stężony chlorek potasu, opioidy, cytostatyki. W wielu szpitalach ich przygotowanie wymaga niezależnej kontroli przez drugą osobę.
Leki doustne
Droga doustna jest najwygodniejsza, najtańsza i najbezpieczniejsza, dlatego jest drogą z wyboru u pacjenta przytomnego, który może połykać. Ma jednak ograniczenia: wolniejsze działanie, wpływ pokarmu na wchłanianie, efekt pierwszego przejścia i ryzyko zachłyśnięcia u chorych z zaburzeniami połykania.
Czas podania a posiłek
Pokarm zmienia wchłanianie wielu leków, dlatego zlecenie „przed”, „w trakcie” lub „po posiłku” ma znaczenie terapeutyczne, a nie porządkowe.
na czczo - lewotyroksyna (30-60 minut przed śniadaniem), bisfosfoniany (rano, popijane pełną szklanką wody, potem 30 minut w pozycji pionowej, by nie uszkodzić przełyku),
przed posiłkiem - inhibitory pompy protonowej, około 30 minut przed pierwszym posiłkiem, bo blokują pompy aktywowane przez jedzenie,
w trakcie lub tuż po posiłku - leki drażniące żołądek, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i glikokortykosteroidy, a także metformina, by ograniczyć dolegliwości żołądkowo-jelitowe.
Częścią zlecenia bywa też pora dnia: diuretyki podaje się rano, żeby pacjent nie wstawał w nocy do toalety, a leki nasenne - bezpośrednio przed snem.
Czym popijać lek
Standardem jest woda, najlepiej pełna szklanka, w pozycji siedzącej lub stojącej. Zbyt mała ilość płynu albo połykanie na leżąco sprzyja zatrzymaniu tabletki w przełyku i jego owrzodzeniu - zwłaszcza przy doksycyklinie, bisfosfonianach oraz preparatach potasu i żelaza.
Napoje, którymi nie popija się leków:
sok grejpfrutowy - hamuje enzym CYP3A4 w ścianie jelita, przez co rośnie stężenie m.in. niektórych statyn, antagonistów wapnia i leków immunosupresyjnych,
mleko i przetwory mleczne - wapń wiąże tetracykliny i fluorochinolony w niewchłanialne kompleksy (podobnie działają preparaty wapnia, żelaza i leki zobojętniające),
kawa, herbata, napoje energetyczne - kofeina i garbniki zmieniają wchłanianie niektórych leków i nasilają ich działania niepożądane,
alkohol - nasila działanie leków hamujących OUN (benzodiazepiny, opioidy), z metronidazolem wywołuje reakcję disulfiramową, z paracetamolem zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby.
Ocena zdolności połykania
Przed podaniem leku doustnego trzeba upewnić się, że pacjent potrafi go bezpiecznie połknąć. Szczególnej oceny wymagają chorzy po udarze mózgu, z chorobą Parkinsona, otępieniem, nowotworem głowy i szyi, z zaburzeniami świadomości oraz osoby w bardzo podeszłym wieku. Na dysfagię wskazują: kaszel lub krztuszenie się przy piciu, „mokry” głos po przełknięciu, zaleganie pokarmu w jamie ustnej i wydłużone połykanie.
U pacjenta z podejrzeniem zaburzeń połykania nie podaje się niczego doustnie do czasu oceny połykania. Gdy połykanie jest zaburzone, informuje się lekarza o potrzebie zmiany postaci leku (płynna, tabletka rozpadająca się w jamie ustnej) lub drogi podania. Pacjent przyjmuje lek w pozycji siedzącej, z głową lekko pochyloną do przodu, a pielęgniarka upewnia się, że lek został połknięty - leku nie zostawia się przy łóżku.
Dzielenie i kruszenie tabletek
Nie każdą tabletkę wolno podzielić lub rozkruszyć. Zmiana postaci bez sprawdzenia Charakterystyki Produktu Leczniczego może zniszczyć lek albo uwolnić całą dawkę naraz.
Nie kruszy się i nie dzieli:
tabletek o przedłużonym lub zmodyfikowanym uwalnianiu (oznaczenia SR, CR, XL, MR, retard) - rozkruszenie uwalnia w krótkim czasie dawkę przeznaczoną na kilkanaście godzin, co grozi przedawkowaniem (np. morfina o przedłużonym uwalnianiu),
tabletek dojelitowych (odpornych na sok żołądkowy) - otoczka chroni lek przed kwasem albo żołądek przed lekiem; po rozkruszeniu lek ulega rozkładowi lub uszkadza śluzówkę,
leków cytotoksycznych i hormonalnych - pył stanowi zagrożenie dla personelu.
Tabletkę z rowkiem dzielącym zwykle można podzielić. Kapsułek nie otwiera się bez sprawdzenia, czy producent na to pozwala. Jeśli pacjent nie może połknąć tabletki, której nie wolno kruszyć, pielęgniarka zgłasza to lekarzowi, który dobiera inną postać leku. Gdy kruszenie jest dopuszczalne, a lek podaje się przez zgłębnik, każdy lek rozpuszcza się i podaje osobno, przepłukując zgłębnik wodą przed, między i po lekach.
Podanie podjęzykowe
Pod językiem znajduje się gęsta sieć naczyń, z których krew odpływa do żyły głównej górnej z pominięciem wątroby. Lek podany podjęzykowo działa więc szybko - zwykle w ciągu kilku minut - i omija efekt pierwszego przejścia. Klasycznym przykładem jest nitrogliceryna w bólu dławicowym.
Tabletkę umieszcza się pod językiem i pozostawia do całkowitego rozpuszczenia. Pacjent jej nie połyka, nie żuje, nie popija i nie je do czasu rozpuszczenia - połknięty lek trafi do wątroby i w dużej części zostanie unieczynniony. Podobnie stosuje się drogę dopoliczkową (tabletka między dziąsłem a policzkiem). Nitroglicerynę podaje się pacjentowi siedzącemu lub leżącemu, bo może wywołać spadek ciśnienia i omdlenie.
Leki do oczu, uszu i na błony śluzowe
Leki miejscowe działają tam, gdzie zostały podane, ale część dawki zawsze może wchłonąć się do krwi. O skuteczności decyduje technika: lek musi trafić we właściwe miejsce i pozostać tam wystarczająco długo. Opakowanie leku do oczu i uszu jest przeznaczone dla jednego pacjenta, a końcówka aplikatora nie może dotknąć skóry ani błony śluzowej.
Krople do oka - technika i ucisk kącika
Pacjent siedzi z głową odchyloną do tyłu lub leży. Pielęgniarka odciąga dolną powiekę ku dołowi, prosi pacjenta, by patrzył w górę, i wkrapla lek do dolnego worka spojówkowego - nigdy bezpośrednio na rogówkę. Rogówka jest silnie unerwiona, więc kropla na niej wywołuje mruganie i łzawienie, które wypłukują lek. Końcówka kroplomierza nie może dotknąć oka, rzęs ani powiek, bo zanieczyszcza to cały flakon.
Po wkropleniu pacjent zamyka oko bez zaciskania powiek, a przyśrodkowy kąt oka uciska się przez 1-2 minuty. Ucisk zamyka punkt łzowy i drogę odpływu łez do nosa, skąd lek wchłaniałby się do krwi przez błonę śluzową. Zwiększa to działanie miejscowe i zmniejsza objawy ogólnoustrojowe - ma to znaczenie np. przy kroplach z beta-blokerem (tymolol) w jaskrze, który po wchłonięciu może zwolnić rytm serca i nasilić skurcz oskrzeli.
Jeśli zlecono kilka różnych kropli, między nimi zachowuje się odstęp co najmniej 5 minut, aby kolejna kropla nie wypłukała poprzedniej. Gdy stosuje się jednocześnie krople i maść, najpierw podaje się krople, a maść na końcu. Zwykle wystarcza jedna kropla - worek spojówkowy nie pomieści więcej, a nadmiar spływa na policzek.
Maść do oka
Maść nakłada się pasmem długości około 1 cm wzdłuż dolnego worka spojówkowego, od kąta przyśrodkowego ku bocznemu, nie dotykając tubką oka. Po aplikacji pacjent zamyka powieki i porusza gałką oczną, by rozprowadzić lek. Maść przez kilka minut zaburza ostrość widzenia, dlatego często zleca się ją na noc, a pacjenta uprzedza się, by w tym czasie nie chodził bez asekuracji.
Mydriatyki i badanie dna oka
Do badania dna oka (oftalmoskopii) potrzebna jest szeroka źrenica, dlatego przed badaniem zakrapla się lek rozszerzający źrenicę - mydriatyk. Najczęściej stosuje się tropikamid, który działa szybko i krótko (kilka godzin). Atropina działa nawet 7-14 dni i jest używana raczej leczniczo, np. w zapaleniu tęczówki, oraz w badaniu refrakcji u dzieci.
Mydriatyki porażają również akomodację, więc po zakropleniu pacjent widzi nieostro z bliska i źle znosi światło. Informuje się go, że nie może prowadzić pojazdu do ustąpienia działania leku, i zaleca okulary przeciwsłoneczne.
Przeciwwskazaniem jest jaskra z wąskim (zamkniętym) kątem przesączania: rozszerzenie źrenicy zamyka kąt, przez który odpływa ciecz wodnista, co może wywołać ostry atak jaskry - silny ból oka i głowy, zaczerwienienie oka, nudności i wymioty, nagłe pogorszenie widzenia. Przed zakropleniem pyta się pacjenta o jaskrę, a takie objawy po badaniu wymagają pilnej pomocy okulistycznej. Atropina, zwłaszcza u dzieci i osób starszych, może dawać objawy ogólne: suchość w ustach, zaczerwienienie twarzy, przyspieszenie czynności serca, pobudzenie.
Krople do ucha - dorosły a dziecko
Przewód słuchowy zewnętrzny jest zagięty, dlatego przed wkropleniem trzeba go wyprostować. U dorosłego małżowinę pociąga się ku górze i do tyłu, u małego dziecka (do około 3. roku życia) - ku dołowi i do tyłu, bo jego przewód jest krótszy i ma inny przebieg.
Krople ogrzewa się do temperatury ciała, np. trzymając buteleczkę w dłoni. Zimny płyn drażni błędnik i może wywołać zawroty głowy, nudności i oczopląs. Pacjent leży na boku chorym uchem do góry i po wkropleniu pozostaje w tej pozycji kilka minut, a lekki ucisk na skrawek ułatwia spłynięcie leku. Końcówka kroplomierza nie dotyka przewodu słuchowego.
Przy podejrzeniu perforacji błony bębenkowej (wyciek z ucha, przebyty uraz lub zabieg) nie podaje się kropli bez wyraźnego zlecenia lekarza - część leków jest toksyczna dla ucha środkowego i wewnętrznego.
Leki na błonę śluzową jamy ustnej
Jama ustna jest częstym miejscem zakażeń grzybiczych (pleśniawki), zwłaszcza u pacjentów po antybiotykoterapii, w immunosupresji, stosujących wziewne glikokortykosteroidy i noszących protezy zębowe. Leki nanosi się na zmienione miejsca jałowym patyczkiem, szpatułką lub gazikiem, nigdy palcami.
Przed aplikacją wyjmuje się protezy i oczyszcza jamę ustną z resztek pokarmu, by lek miał kontakt ze śluzówką. Zawiesinę przeciwgrzybiczą (np. nystatynę) pacjent przetrzymuje w ustach jak najdłużej, omywając nią całą jamę ustną, a potem połyka ją lub wypluwa zgodnie ze zleceniem. Przez co najmniej 30 minut po podaniu pacjent nie je, nie pije i nie płucze ust. Protezę również się czyści i dezynfekuje, bo inaczej staje się źródłem ponownego zakażenia.
Profilaktycznie pacjent stosujący wziewny glikokortykosteroid płucze usta wodą po każdej inhalacji - zmniejsza to ryzyko pleśniawek i chrypki.
Leki doodbytnicze
Czopki i wlewki doodbytnicze stosuje się, gdy pacjent wymiotuje, nie może połykać lub jest nieprzytomny, a także w leczeniu miejscowym (np. czopki przeczyszczające). Krew z dolnej części odbytnicy częściowo omija wątrobę, dlatego efekt pierwszego przejścia jest tu mniejszy niż przy drodze doustnej, ale wchłanianie bywa nieregularne.
Pacjenta układa się na lewym boku z ugiętą prawą nogą (pozycja Simsa) - ułatwia to wprowadzenie leku zgodnie z przebiegiem odbytnicy. Czopek wprowadza się w rękawiczce, po nawilżeniu, na głębokość około 3-4 cm, za zwieracz wewnętrzny, tak by przylegał do ściany jelita, a nie tkwił w masach kałowych. Pacjent pozostaje w pozycji leżącej kilkanaście minut i powstrzymuje się od wypróżnienia. Czopki przechowuje się w chłodnym miejscu, bo w temperaturze ciała mięknieją.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Wstrzyknięcie śródskórne podaje lek do skóry właściwej - warstwy bogatej w komórki układu odpornościowego, ale ubogiej w naczynia, przez co wchłanianie jest najwolniejsze ze wszystkich iniekcji. Ta cecha jest celowa: lek zostaje w miejscu podania i wywołuje widoczny odczyn miejscowy.
Wskazania do wstrzyknięcia śródskórnego
Drogę śródskórną wykorzystuje się w diagnostyce i profilaktyce: do próby tuberkulinowej, śródskórnych testów alergicznych, prób uczuleniowych przed podaniem niektórych leków (na zlecenie lekarza, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego), do szczepienia BCG oraz do miejscowego znieczulenia skóry przed zabiegiem.
Typowym miejscem jest wewnętrzna (dłoniowa) powierzchnia przedramienia - skóra jest tam cienka, słabo owłosiona i jasna, więc łatwo odczytać odczyn. Szczepionkę BCG podaje się w okolicę mięśnia naramiennego lewego ramienia. Po kilku tygodniach w miejscu szczepienia pojawia się grudka, która może przejść w krostkę i owrzodzenie, a potem bliznę - to prawidłowy odczyn, którego się nie wyciska ani nie zakleja szczelnym opatrunkiem.
Przed próbą uczuleniową przygotowuje się zestaw przeciwwstrząsowy z adrenaliną, bo nawet minimalna dawka alergenu może wywołać anafilaksję. Pacjenta obserwuje się co najmniej 30 minut po podaniu. Równolegle, w innym miejscu, wykonuje się próbę kontrolną z 0,1 ml 0,9% NaCl - pozwala ona odróżnić odczyn na badaną substancję od reakcji na samo ukłucie i rozpuszczalnik.
Kąt i kierunek igły
Używa się cienkiej, krótkiej igły i strzykawki tuberkulinowej o pojemności 1 ml z podziałką co 0,01 ml. Skórę napina się, a igłę wprowadza skosem ku górze, pod kątem 10-15 stopni, prawie równolegle do skóry, tylko na głębokość ścięcia igły - tak, by skos był jeszcze widoczny przez naskórek.
Przy głębszym wkłuciu lek trafi do tkanki podskórnej, rozejdzie się i nie wytworzy bąbla, a odczyt próby stanie się niewiarygodny. Przed podaniem się nie aspiruje, a po wycofaniu igły miejsca nie uciska się i nie masuje, żeby nie wycisnąć ani nie rozprowadzić leku. Jeśli skórę odkaża się alkoholem, czeka się do jego całkowitego wyschnięcia.
Objętość i bąbel
Śródskórnie podaje się bardzo małe objętości - zwykle 0,1 ml, maksymalnie 0,2 ml. Skóra właściwa jest zwarta i nie przyjmie więcej bez rozerwania tkanki.
Prawidłowe podanie potwierdza bąbel - blada, wyraźnie odgraniczona grudka o średnicy około 5 mm, z widocznymi ujściami mieszków włosowych (obraz skórki pomarańczy). Brak bąbla, lek rozlewający się pod skórą albo krwawienie z miejsca wkłucia świadczą o zbyt głębokim podaniu. Wyciek płynu na skórę po wycofaniu igły oznacza wkłucie zbyt płytkie. W obu przypadkach informuje się lekarza, a badanie powtarza się w innym miejscu.
Miejsca podania nie zakleja się plastrem. Pacjenta prosi się, by go nie drapał, nie pocierał i nie smarował kremem do czasu odczytu.
Odczyt próby tuberkulinowej
Próba tuberkulinowa (odczyn Mantoux) polega na śródskórnym podaniu tuberkuliny i ocenie odpowiedzi komórkowej - nadwrażliwości typu późnego. Wynik odczytuje się po 48-72 godzinach, najczęściej po 72 godzinach, bo odczyn typu późnego rozwija się powoli.
Linijką mierzy się poprzeczny wymiar nacieku, czyli stwardnienia wyczuwalnego palcami, a nie zaczerwienienia - samo zaczerwienienie bez nacieku nie ma znaczenia diagnostycznego. Wynik zapisuje się w milimetrach. Dodatni odczyn oznacza kontakt z prątkami gruźlicy albo przebyte szczepienie BCG; nie odróżnia zakażenia od choroby i sam nie wystarcza do rozpoznania gruźlicy.
Iniekcje podskórne
Tkanka podskórna jest słabiej ukrwiona niż mięsień, dlatego lek wchłania się z niej wolniej i bardziej równomiernie. To droga z wyboru dla leków, które mają działać stopniowo i są podawane regularnie, często samodzielnie przez pacjenta: insulin, heparyn drobnocząsteczkowych, niektórych szczepionek i leków biologicznych.
Charakterystyka drogi podskórnej
Lek wstrzyknięty podskórnie wchłania się przez naczynia włosowate i chłonne tkanki tłuszczowej. Działanie pojawia się później niż po iniekcji domięśniowej, ale trwa dłużej. Szybkość wchłaniania zależy od miejsca wkłucia (z brzucha najszybciej, z ud i pośladków wolniej) oraz od ukrwienia skóry: wysiłek fizyczny, ciepła kąpiel i masaż ją przyspieszają, a zimno, odwodnienie i wstrząs spowalniają.
Ma to praktyczne znaczenie: pacjent, który po wstrzyknięciu insuliny w udo idzie biegać albo bierze gorącą kąpiel, może mieć hipoglikemię, a u pacjenta we wstrząsie lek podany podskórnie praktycznie nie działa.
Czego nie podaje się podskórnie
Słabe ukrwienie tkanki podskórnej sprawia, że substancja drażniąca długo pozostaje w jednym miejscu i uszkadza otaczające komórki. Dlatego podskórnie nie podaje się leków o odczynie kwaśnym lub zasadowym, roztworów stężonych (hipertonicznych), roztworów oleistych, drażniących zawiesin ani leków o działaniu martwiczym. Skutkiem byłby ból, długo utrzymujący się naciek, ropień, a nawet martwica tkanki tłuszczowej.
Nie każda zawiesina jest jednak wykluczona: zawiesina insuliny izofanowej (NPH) i niektóre szczepionki są przeznaczone właśnie do podania podskórnego i tkanka dobrze je toleruje. O dopuszczalnej drodze zawsze decyduje Charakterystyka Produktu Leczniczego, a nie sama postać leku.
Objętość i miejsca wkłucia
W jedno miejsce podaje się podskórnie zwykle do 1-2 ml płynu. Tkanka podskórna jest luźna, ale większa objętość rozciąga ją, powoduje ból, naciek i nierównomierne wchłanianie. U osób starszych i wyniszczonych, z cienką warstwą tkanki tłuszczowej, trzyma się dolnej granicy. Większe objętości płynów podaje się podskórnie wyłącznie powolnym wlewem (hipodermokliza), np. w opiece paliatywnej.
Typowe miejsca wkłuć: przednio-boczna ściana brzucha z ominięciem okolicy około 5 cm wokół pępka, przednio-boczna powierzchnia ud, tylno-boczna powierzchnia ramion i górno-zewnętrzna część pośladków. Omija się blizny, znamiona, siniaki, zgrubienia oraz miejsca ze stanem zapalnym lub obrzękiem.
Kąt wkłucia zależy od długości igły i grubości tkanki podskórnej: krótką igłą (4-6 mm) wkłuwa się pod kątem 90 stopni, dłuższą igłą lub u osoby bardzo szczupłej - pod kątem 45 stopni, zwykle z uchwyceniem fałdu skórnego. Celem jest trafienie w tkankę tłuszczową, a nie w mięsień. Przy iniekcjach podskórnych nie wykonuje się rutynowo aspiracji.
Insulina - technika z igłą 4 mm
Przy dawnych igłach o długości 8-12 mm insulinę wstrzykiwano w uniesiony fałd skórny, żeby nie trafić do mięśnia - insulina podana domięśniowo wchłania się szybciej i nieprzewidywalnie, co grozi hipoglikemią. Skóra dorosłego ma około 2 mm grubości niezależnie od masy ciała, więc igła 4 mm przechodzi przez nią i kończy się w tkance podskórnej. Dlatego u większości dorosłych wkłuwa się ją pod kątem 90 stopni, bez fałdu skórnego.
Fałd skórny pozostaje wskazany u dzieci, u osób bardzo szczupłych i przy dłuższych igłach. Po wciśnięciu przycisku wstrzykiwacza igłę pozostawia się w skórze przez około 10 sekund, aby cała dawka trafiła do tkanki i nie wyciekła. Igły do wstrzykiwaczy są jednorazowe - ponowne użycie tępi ostrze, sprzyja lipohipertrofii i zatykaniu igły.
Mętną insulinę (zawiesinę NPH lub mieszankę) przed podaniem trzeba wymieszać, kilkukrotnie obracając i odwracając wstrzykiwacz (bez potrząsania), aż płyn będzie jednolicie mleczny. Przed każdym wstrzyknięciem wykonuje się próbę - zwykle 2 jednostki w powietrze - by usunąć powietrze i sprawdzić drożność igły. Wstrzykiwacz w użyciu przechowuje się w temperaturze pokojowej, a zapas w lodówce, nigdy w zamrażarce. Insulinę krótkodziałającą przed posiłkiem najlepiej podawać w brzuch, gdzie wchłania się najszybciej, a insulinę o przedłużonym działaniu na noc - w udo.
Rotacja miejsc i lipodystrofia
Wielokrotne wstrzykiwanie w to samo miejsce prowadzi do lipohipertrofii - miękkich, niebolesnych zgrubień tkanki tłuszczowej. Pacjenci chętnie w nie wstrzykują, bo ukłucie boli tam mniej, ale insulina wchłania się z nich nieregularnie. Skutkiem są niewyjaśnione wahania glikemii: zarówno hiperglikemie, jak i nagłe hipoglikemie. Rzadszym powikłaniem jest lipoatrofia, czyli zanik tkanki tłuszczowej w postaci zagłębień skóry.
Zapobiega temu systematyczna rotacja punktów wkłucia w obrębie danej okolicy (np. brzuch podzielony na cztery części, każda używana przez tydzień), z odstępem co najmniej 1-2 cm między kolejnymi wkłuciami, oraz jednorazowe używanie igieł. Okolicy ciała przypisanej do danej insuliny nie zmienia się z dnia na dzień, bo zmienia to szybkość wchłaniania - rotuje się punkty wewnątrz tej okolicy.
Pielęgniarka ogląda i obmacuje miejsca wkłuć u pacjenta z cukrzycą przy każdej okazji. Po wykryciu lipohipertrofii pacjent przestaje wstrzykiwać w zmienione miejsce. Po przejściu do zdrowej tkanki insulina wchłania się lepiej, więc dotychczasowa dawka może wywołać hipoglikemię - dlatego w tym okresie częściej kontroluje się glikemię i konsultuje dawkę z lekarzem.
Heparyna drobnocząsteczkowa podskórnie
Heparyny drobnocząsteczkowe (np. enoksaparynę) podaje się głęboko podskórnie, najczęściej w przednio-boczną lub tylno-boczną ścianę brzucha, naprzemiennie po lewej i prawej stronie. Z gotowej ampułkostrzykawki nie usuwa się pęcherzyka powietrza - po wstrzyknięciu zamyka on lek w tkance i zmniejsza ryzyko siniaka.
Fałd skórny chwyta się kciukiem i palcem wskazującym i utrzymuje przez cały czas wstrzykiwania, a igłę wprowadza się prostopadle na całą długość. Nie aspiruje się i nie masuje miejsca po podaniu - oba działania uszkadzają drobne naczynia i sprzyjają krwiakom. Pacjenta uczy się, by zgłaszał duże siniaki, krwawienie z dziąseł, krwiomocz lub smoliste stolce.
Iniekcje domięśniowe
Mięsień jest dobrze ukrwiony, więc lek wchłania się z niego szybciej niż z tkanki podskórnej, a mięsień przyjmuje większe objętości i wszystkie postacie leków do wstrzykiwań. Jednocześnie to iniekcja, przy której najłatwiej o poważne powikłanie: uszkodzenie nerwu, wstrzyknięcie do naczynia, ropień lub krwiak.
Preparaty podawane domięśniowo
Domięśniowo można podać roztwory wodne, roztwory oleiste i zawiesiny - to jedyna droga iniekcji, która przyjmuje wszystkie trzy postacie. Z roztworu wodnego lek wchłania się w ciągu kilkunastu do kilkudziesięciu minut, a z roztworu oleistego lub zawiesiny powoli, przez dni lub tygodnie. Tę właściwość wykorzystują preparaty o przedłużonym działaniu (depot), np. penicylina benzatynowa czy neuroleptyki depot.
Drogę domięśniową wybiera się, gdy lek nie może być podany doustnie (jest niszczony w przewodzie pokarmowym albo pacjent wymiotuje) ani dożylnie (ma postać zawiesiny lub roztworu oleistego), a także do wielu szczepień. Leki drażniące podaje się domięśniowo, a nie podskórnie, bo dobre ukrwienie mięśnia szybciej je rozprowadza.
Technika wstrzyknięcia domięśniowego
Długość igły dobiera się do grubości tkanki podskórnej - igła musi dotrzeć do mięśnia (u dorosłego zwykle 25-40 mm, u osoby otyłej dłuższa). Pacjent leży lub siedzi z rozluźnionym mięśniem, bo napięty mięsień zwiększa ból. Skórę dezynfekuje się i odczekuje do wyschnięcia, a następnie wkłuwa się szybkim ruchem pod kątem 90 stopni. Lek podaje się powoli, około 1 ml na 10 sekund, a po podaniu odczekuje się kilka sekund przed wycofaniem igły.
Aspiracja, czyli pociągnięcie tłoka przed podaniem leku, służy sprawdzeniu, czy igła nie znajduje się w naczyniu. Nie jest wymagana przy każdej iniekcji (np. przy szczepieniach w mięsień naramienny), ale wykonuje się ją przy wstrzyknięciach w okolicę pośladkową oraz przy roztworach oleistych i zawiesinach, których podanie do naczynia grozi zatorem. Pojawienie się krwi w strzykawce oznacza konieczność wycofania igły i przygotowania nowej dawki.
Przy lekach silnie drażniących lub barwiących skórę stosuje się technikę Z: przed wkłuciem skórę i tkankę podskórną przesuwa się o 2-3 cm w bok, a po wycofaniu igły się ją zwalnia. Kanał wkłucia zostaje przerwany, co zapobiega wyciekowi leku do tkanki podskórnej. Po takim podaniu miejsca się nie masuje.
Maksymalne objętości
Jednorazowa objętość zależy od wielkości mięśnia:
mięsień pośladkowy wielki i średni: do 5 ml,
mięsień obszerny boczny uda: do 5 ml u dorosłego,
mięsień naramienny: do 2 ml.
Większą dawkę dzieli się na dwa wstrzyknięcia w różne miejsca. Mniejsze objętości obowiązują u dzieci oraz u osób starszych i wyniszczonych z małą masą mięśniową. Przekroczenie pojemności mięśnia powoduje ból, rozwarstwienie włókien i krwiak, a w okolicy ramienia także ryzyko uszkodzenia nerwu.
Mięsień pośladkowy wielki - metoda kwadrantów i Dżirby
W okolicy pośladkowej biegną nerw kulszowy i duże naczynia pośladkowe, dlatego miejsce wkłucia wyznacza się zawsze według punktów orientacyjnych, a nie „na oko”. Pacjent leży na brzuchu ze stopami zwróconymi do środka, co rozluźnia mięśnie pośladkowe.
Metoda kwadrantów - pośladek dzieli się na cztery części linią poziomą poprowadzoną od szczytu szpary pośladkowej do boku i linią pionową przez środek pośladka. Wkłucie wykonuje się w kwadrancie górnym zewnętrznym, w jego górnej zewnętrznej części, kilka centymetrów poniżej grzebienia biodrowego. Nerw kulszowy biegnie przez dolną część pośladka, bliżej linii pośrodkowej, dlatego pozostałych kwadrantów nigdy się nie wykorzystuje.
Metoda Dżirby - wyznacza się linię łączącą kolec biodrowy przedni górny ze szczytem szpary pośladkowej i dzieli ją na trzy równe części. Wkłucie wykonuje się na granicy części zewnętrznej i środkowej.
Mięsień pośladkowy średni - Hochstetter i Sachtleben
Mięsień pośladkowy średni leży w górno-bocznej części pośladka, z dala od nerwu kulszowego i dużych naczyń, a pokrywa go cienka warstwa tkanki tłuszczowej. Iniekcja w tę okolicę jest uważana za najbezpieczniejszą iniekcję domięśniową u dorosłych. Pacjent leży na boku.
Metoda Hochstettera - przy wkłuciu w prawy pośladek kładzie się lewą dłoń tak, by opuszka palca wskazującego spoczywała na kolcu biodrowym przednim górnym, a nasada dłoni na krętarzu większym kości udowej. Palec środkowy odwodzi się możliwie szeroko wzdłuż grzebienia biodrowego. Miejsce wkłucia znajduje się w środku trójkąta wyznaczonego przez rozwarte palce wskazujący i środkowy. Przy lewym pośladku używa się prawej dłoni.
Metoda Sachtlebena - punktami orientacyjnymi są grzebień biodrowy, kolec biodrowy przedni górny i krętarz większy kości udowej. Miejsce wkłucia leży na linii łączącej krętarz większy z grzebieniem biodrowym, około trzech palców poniżej grzebienia.
Mięsień naramienny
Miejsce wkłucia leży w środkowej, najgrubszej części mięśnia, na bocznej powierzchni ramienia, około 2-3 palce (3-5 cm) poniżej wyrostka barkowego łopatki. Ramię pacjenta jest rozluźnione i zwisa wzdłuż tułowia lub spoczywa zgięte w łokciu.
Mięsień jest mały, dlatego podaje się w niego maksymalnie 2 ml, głównie szczepionki (np. przeciw grypie, przeciw WZW typu B) i leki w małej objętości. Nie wykonuje się w niego powtarzanych iniekcji leczniczych. Zbyt wysokie wkłucie grozi uszkodzeniem kaletki podbarkowej (ból i ograniczenie ruchomości barku), a zbyt niskie - uszkodzeniem nerwu promieniowego.
Mięsień obszerny boczny uda
Mięsień obszerny boczny, część mięśnia czworogłowego uda, leży na bocznej powierzchni uda i nie ma w jego pobliżu dużych naczyń ani nerwów. Jest bezpiecznym miejscem iniekcji także u niemowląt i małych dzieci, u których mięśnie pośladkowe są jeszcze słabo rozwinięte - u nich jest to miejsce z wyboru.
Odcinek uda od krętarza większego do kolana dzieli się na trzy części, a wkłucie wykonuje się w części środkowej, na bocznej lub przednio-bocznej powierzchni uda. Pacjent leży na plecach lub siedzi. U dorosłego można podać do 5 ml. To także miejsce samodzielnego podania adrenaliny z automatycznego wstrzykiwacza w anafilaksji - przez ubranie, w przednio-boczną część uda.
Iniekcje domięśniowe a leczenie przeciwkrzepliwe
U pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie (heparyna, acenokumarol, warfaryna, doustne antykoagulanty nowej generacji) oraz z ciężką małopłytkowością lub zaburzeniami krzepnięcia iniekcje domięśniowe są przeciwwskazane. Mięsień jest bogato unaczyniony - igła uszkadza wiele naczyń, a przy upośledzonej hemostazie powstaje rozległy krwiak śródmięśniowy. Może on uciskać nerwy i naczynia, a w skrajnych przypadkach wywołać zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
U takich pacjentów leki podaje się w miarę możliwości dożylnie, doustnie lub podskórnie - iniekcja cienką igłą w słabiej ukrwioną tkankę podskórną niesie znacznie mniejsze ryzyko krwawienia. Jeśli zlecono lek domięśniowo pacjentowi leczonemu przeciwkrzepliwie, pielęgniarka wstrzymuje podanie i wyjaśnia zlecenie z lekarzem. Gdy iniekcja domięśniowa jest nieunikniona (np. niektóre szczepienia), używa się cienkiej igły, a miejsce uciska co najmniej 2 minuty bez masowania.
Neuroleptyki depot
Neuroleptyki o przedłużonym działaniu (depot) to roztwory oleiste lub zawiesiny, które po wstrzyknięciu do mięśnia tworzą zbiornik uwalniający lek stopniowo - zależnie od preparatu przez 2-4 tygodnie, a niektóre nawet przez 3 miesiące. Stosuje się je w leczeniu podtrzymującym schizofrenii, zwłaszcza gdy pacjent nie przyjmuje regularnie leków doustnych.
Lek podaje się głęboko domięśniowo, najczęściej w mięsień pośladkowy, odpowiednio długą igłą i zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego - niektóre preparaty dopuszczają także mięsień naramienny. Zbyt płytkie podanie do tkanki podskórnej powoduje bolesne nacieki, martwicę tkanki tłuszczowej i nieprzewidywalne wchłanianie. Przy preparatach oleistych stosuje się aspirację i technikę Z, a miejsca po podaniu się nie masuje.
Terapia trwa często latami, dlatego konieczna jest systematyczna rotacja miejsc (naprzemiennie prawy i lewy pośladek) i dokumentowanie miejsca każdego wstrzyknięcia. Podawanie wciąż w to samo miejsce prowadzi do włóknienia i zaniku mięśnia, co upośledza wchłanianie. Po wstrzyknięciu obserwuje się pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i objawów pozapiramidowych.
Dostęp dożylny i wlewy
Droga dożylna daje natychmiastowe działanie i pełną kontrolę nad dawką, ale zostawia najmniej marginesu na błąd: leku podanego do żyły nie da się już wycofać. Dlatego obok techniki kaniulacji liczy się wiedza, co wolno podać dożylnie, planowanie dostępu na cały okres leczenia oraz codzienna obserwacja wkłucia.
Co można, a czego nie wolno podać dożylnie
Dożylnie podaje się roztwory wodne leków, płyny infuzyjne krystaloidowe i koloidowe, emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego oraz preparaty krwi. Lek w postaci proszku przygotowuje się wyłącznie rozpuszczalnikiem wskazanym przez producenta i podaje dopiero po całkowitym rozpuszczeniu - roztwór musi być klarowny, bez widocznych cząstek.
Nie podaje się dożylnie zawiesin ani roztworów oleistych - nierozpuszczone cząstki i krople oleju działają jak materiał zatorowy i mogą wywołać zator naczyń płucnych. Nie podaje się też leków przeznaczonych wyłącznie do mięśnia, nawet jeśli wyglądają jak klarowny roztwór, bo ich substancje pomocnicze mogą uszkadzać śródbłonek. Niektóre leki wolno podać dożylnie tylko po rozcieńczeniu, we wlewie - stężony chlorek potasu wstrzyknięty bezpośrednio może zatrzymać serce.
Znaczenie ma też szybkość podania: część leków (np. furosemid, wankomycyna) wstrzyknięta zbyt szybko wywołuje poważne działania niepożądane. Dlatego zawsze sprawdza się w Charakterystyce Produktu Leczniczego, czy lek podaje się we wstrzyknięciu, czy we wlewie, i w jakim czasie.
Hierarchia nakłuć
Przy planowanym długotrwałym leczeniu dożylnym zaczyna się od najbardziej obwodowych żył kończyny górnej - żył grzbietu ręki i przedramienia - a kolejne wkłucia zakłada się coraz bliżej tułowia. Krew w żyłach płynie w stronę serca, więc lek podany przez nowe, położone wyżej wkłucie nie przepływa przez odcinek uszkodzony wcześniejszym nakłuciem.
Żyły dołu łokciowego oszczędza się na później i na sytuacje nagłe. Są duże i łatwe do nakłucia, ale kaniula w zgięciu stawu łatwo się zagina i przemieszcza, co sprzyja wynaczynieniu i niedrożności. Wybiera się żyłę prostą, sprężystą, dobrze wyczuwalną, najlepiej na kończynie niedominującej. U dorosłych unika się żył kończyn dolnych, bo wkłucie tam znacznie zwiększa ryzyko zakrzepicy.
Rozmiar kaniuli dobiera się do celu: najcieńsza wystarczająca do zleconej terapii (np. 20-22 G do płynów i leków), grubsza (16-18 G) przy przetaczaniu krwi lub szybkim uzupełnianiu objętości. W skali G większa liczba oznacza cieńszą kaniulę.
Gdzie nie zakładać wkłucia obwodowego
Nie zakłada się kaniuli na kończynie:
po stronie mastektomii z usunięciem węzłów chłonnych pachowych lub z obrzękiem limfatycznym - utrudniony odpływ chłonki zwiększa ryzyko zakażenia i nasila obrzęk,
z przetoką tętniczo-żylną do hemodializ lub zaplanowaną pod taką przetokę - wkłucia niszczą żyły potrzebne pacjentowi do dializ,
niedowładnej lub porażonej - pacjent nie poczuje bólu wynaczynienia, a zastój krwi sprzyja zakrzepicy,
z oparzeniem, zakażeniem, zmianami skórnymi, bliznami lub obrzękiem,
z urazem, złamaniem lub unieruchomieniem.
Nie wkłuwa się również do żyły stwardniałej, z zakrzepem lub z objawami zapalenia ani do naczynia tętniącego - pulsowanie oznacza tętnicę. Unika się okolic stawów i miejsc położonych obwodowo od wcześniejszego nieudanego wkłucia na tej samej żyle, bo płyn mógłby wyciekać przez dawne nakłucie. Na kończynie z kaniulą nie mierzy się ciśnienia tętniczego mankietem.
Igła typu motylek
Motylek to krótka, cienka, metalowa igła ze skrzydełkami i drenem. Skrzydełka ułatwiają precyzyjne wkłucie w drobne, płytkie żyły - na grzbiecie dłoni, a u niemowląt także na grzbiecie stopy lub w żyłach głowy. Motylek służy do pobierania krwi, jednorazowego podania leku i krótkotrwałych wlewów.
Metalowa igła pozostawiona w żyle łatwo przebija jej ścianę przy ruchu kończyny, co grozi wynaczynieniem. Dlatego motylka nie używa się jako dostępu na dłuższy czas ani do podawania leków drażniących - przy dłuższej terapii zakłada się kaniulę z elastycznym cewnikiem. Motylka usuwa się po zakończeniu wlewu, a w czasie podawania miejsce wkłucia kontroluje się częściej niż przy kaniuli.
Pielęgnacja kaniuli i płukanie
Kaniulę i miejsce wkłucia ocenia się co najmniej raz na zmianę i przed każdym podaniem leku: wygląd skóry, ból, obrzęk, szczelność opatrunku i drożność. Opatrunek, najlepiej przezroczysty i półprzepuszczalny, wymienia się, gdy jest wilgotny, zabrudzony lub odklejony, a datę założenia kaniuli dokumentuje się. Kaniulę usuwa się, gdy nie jest już potrzebna albo pojawiają się objawy powikłań; wiele szpitali przyjmuje też maksymalny czas jej utrzymania, zwykle 72-96 godzin.
Płukanie wykonuje się przed i po każdym podaniu leku oraz między kolejnymi lekami, zwykle 5-10 ml 0,9% NaCl. Usuwa ono resztki leku, które mogłyby się wytrącić i zatkać kaniulę, wejść w reakcję z następnym lekiem albo drażnić śródbłonek. Kaniulę, przez którą chwilowo nic się nie podaje, płucze się co najmniej raz na zmianę, by utrzymać jej drożność.
Do płukania używa się strzykawki o pojemności co najmniej 10 ml - mniejsza strzykawka wytwarza większe ciśnienie i może uszkodzić cewnik. Stosuje się technikę pulsacyjną (krótkie pchnięcia z przerwami), która tworzy zawirowania i skuteczniej oczyszcza światło kaniuli. Przed podłączeniem dezynfekuje się port lub korek. Opór przy płukaniu oznacza niedrożność: kaniuli nie przepycha się na siłę, bo skrzeplinę można wtłoczyć do krwiobiegu - usuwa się ją i zakłada nową.
Zapalenie żyły po kaniulacji
Zapalenie żyły jest najczęstszym powikłaniem kaniuli obwodowej. Przyczyną może być drażnienie mechaniczne (zbyt gruba kaniula, wkłucie przy stawie, ruchy kończyny), chemiczne (leki o skrajnym pH lub dużej osmolarności, np. chlorek potasu, niektóre antybiotyki, amiodaron) albo zakażenie miejsca wkłucia.
Objawy: ból wzdłuż żyły, zaczerwienienie i ocieplenie skóry, obrzęk, wyczuwalne twarde, bolesne pasmo żyły, a przy zakażeniu także ropna wydzielina i gorączka. Do oceny służy skala VIP (Visual Infusion Phlebitis): 0 oznacza zdrowe miejsce wkłucia, wynik 1 (lekki ból lub lekkie zaczerwienienie) wymaga obserwacji, a od wyniku 2 (dwa z objawów: ból, zaczerwienienie, obrzęk) kaniulę usuwa się.
W zapaleniu żyły zatrzymuje się wlew, usuwa kaniulę, a nową zakłada w innym miejscu, najlepiej na drugiej kończynie. Kończynę układa się wyżej, a okłady stosuje się zgodnie z zaleceniem. Przy podejrzeniu zakażenia końcówkę kaniuli można przesłać do badania mikrobiologicznego. Powikłanie dokumentuje się i zgłasza lekarzowi.
Wynaczynienie - objawy
Wynaczynienie to wydostanie się płynu lub leku z żyły do otaczających tkanek - najczęściej gdy koniec kaniuli przebije ścianę naczynia albo się z niego wysunie. Skutki zależą od leku: płyn obojętny powoduje obrzęk i ból, a lek drażniący lub martwiczy (pęcherzotwórczy) może doprowadzić do martwicy skóry i głębszych tkanek, niekiedy wymagającej leczenia chirurgicznego.
Objawy wynaczynienia: ból, pieczenie lub uczucie napięcia w miejscu wkłucia; obrzęk wokół kaniuli; skóra blada, napięta i chłodna w dotyku; zwolnienie lub zatrzymanie przepływu wlewu; wyciek płynu wokół wkłucia. Brak powrotu krwi przy aspiracji przemawia za wynaczynieniem, ale obecność krwi go nie wyklucza - koniec kaniuli może być częściowo w żyle, a częściowo poza nią.
Zaczerwienienie i ocieplenie skóry wzdłuż żyły wskazują raczej na zapalenie żyły niż na wynaczynienie. Szczególną czujność zachowuje się przy lekach wysokiego ryzyka: cytostatykach, stężonym potasie, wodorowęglanie sodu, solach wapnia, hipertonicznej glukozie oraz lekach obkurczających naczynia (np. noradrenalinie, dopaminie). U pacjenta nieprzytomnego, w sedacji lub z zaburzeniami czucia objawy subiektywne nie wystąpią, dlatego jego wkłucie ogląda się częściej.
Wynaczynienie - postępowanie
Na pierwszy objaw wynaczynienia natychmiast zatrzymuje się wlew lub wstrzyknięcie, nie czekając na potwierdzenie. Odłącza się zestaw, ale kaniulę pozostawia się na miejscu, aby przez nią odessać strzykawką jak najwięcej wynaczynionego leku. Następnie usuwa się kaniulę bez ucisku na obrzęknięte miejsce, a granice obrzęku zaznacza się pisakiem, co pozwala ocenić, czy się powiększa.
Kończynę unosi się powyżej poziomu serca, co ułatwia wchłanianie płynu i zmniejsza obrzęk. O rodzaju okładu decyduje lek: przy większości leków stosuje się zimne okłady, które obkurczają naczynia i ograniczają rozprzestrzenianie się leku, a przy niektórych (np. alkaloidach barwinka i lekach obkurczających naczynia) - ciepłe, które rozprowadzają lek i poprawiają krążenie. Miejsca nie masuje się i nie uciska.
Przy wynaczynieniu leku pęcherzotwórczego, np. cytostatyku, niezwłocznie powiadamia się lekarza i postępuje według procedury obowiązującej w oddziale - o ewentualnej odtrutce podawanej miejscowo decyduje lekarz. Zdarzenie dokumentuje się (nazwa leku, przybliżona objętość, wygląd miejsca, podjęte działania), a miejsce obserwuje się przez kolejne dni, bo martwica może ujawnić się z opóźnieniem. Nowe wkłucie zakłada się na drugiej kończynie.
