Odleżyny to jedno z najpoważniejszych wyzwań w opiece nad pacjentami długotrwale unieruchomionymi, przewlekle chorymi czy seniorami. Choć wydają się problemem wyłącznie medycznym, ich powstawanie to złożony proces, na który wpływ ma ogromna ilość czynników – od stanu zdrowia pacjenta po codzienne procedury pielęgnacyjne. Zrozumienie mechanizmu ich rozwoju to pierwszy krok do skutecznej profilaktyki.
Czym właściwie jest odleżyna? Więcej niż „odparzenie”
W powszechnej świadomości odleżyna kojarzy się z zaczerwienieniem na skórze. W rzeczywistości jest to znacznie poważniejszy problem. To miejscowe uszkodzenie skóry, a często także głębiej położonych tkanek, a nawet mięśni i kości. Powstaje nie w wyniku infekcji, ale przede wszystkim na skutek długotrwałego ucisku. Kiedy pacjent przez wiele godzin leży w jednej pozycji, tkanki między twardym podłożem a kością są jakby „zmiażdżone”. Dochodzi do niedokrwienia, a w konsekwencji – do martwicy. Dlatego tak często odleżyny lokalizują się właśnie w miejscach, gdzie kość jest blisko powierzchni skóry.
Gdzie szukać zagrożenia? Mapowanie miejsc newralgicznych
Znajomość anatomii ma tutaj kluczowe znaczenie. Obserwując pacjenta, musimy ze szczególną uwagą kontrolować konkretne punkty na jego ciele. Statystyki są nieubłagane – około 75% wszystkich odleżyn powstaje w okolicy krzyżowej i pośladków. To naturalne, że podczas leżenia na plecach to właśnie na tę okolicę przypada największy ciężar ciała. Ale to nie jedyne newralgiczne miejsca.
Jeśli pacjent leży na plecach, oprócz kości krzyżowej, narażone są pięty, łopatki, łokcie oraz guzy kulszowe. U osób, które mają zastosowany wyciąg szkieletowy (np. po złamaniu kości udowej), sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. Choć wyciąg unieruchamia kończynę, to pacjent pozostaje w wymuszonej pozycji. Wówczas ryzyko wzrasta w okolicach, które są dodatkowo uciskane przez pasy czy elementy sprzętu, ale przede wszystkim w tych samych newralgicznych punktach: okolica krzyżowa, pięty, kostki, a także guzy kulszowe i łopatki.
Zmiana ułożenia przesuwa punkty ryzyka, nie likwiduje ich. W ułożeniu na boku obciążenie przenosi się na krętarz większy kości udowej, boczną powierzchnię stawu kolanowego, kostkę boczną, bark oraz małżowinę uszną po stronie przylegającej do podłoża. Krętarz większy jest w tym ułożeniu odpowiednikiem kości krzyżowej - to tam najszybciej dochodzi do niedokrwienia, dlatego ułożenie na boku pod kątem 30 stopni z podparciem pleców klinem jest bezpieczniejsze niż ułożenie na wprost boku pod kątem 90 stopni.
W ułożeniu na brzuchu, stosowanym rzadziej, uciskowi podlegają czoło i policzki, mostek oraz żebra, kolce biodrowe przednie górne, rzepki i grzbiety stóp. U kobiet dodatkowej kontroli wymagają piersi, u mężczyzn narządy płciowe zewnętrzne.
Odrębnym zagadnieniem jest pozycja siedząca - w fotelu lub na wózku. Powierzchnia podparcia jest wtedy mała, a nacisk skupia się na guzach kulszowych i kości ogonowej, dodatkowo pięty opierają się o podnóżek. Odleżyna u pacjenta siedzącego może powstać szybciej niż u leżącego, dlatego czas spędzany w fotelu bez odciążenia nie powinien przekraczać 1-2 godzin, a pacjent zdolny do współpracy powinien co 15 minut unosić pośladki lub przenosić ciężar ciała na boki.
Czynniki ryzyka: Dlaczego u jednego pacjenta odleżyna powstaje w tydzień, a u innego nigdy?
To pytanie, które zadaje sobie wielu opiekunów. Odpowiedź kryje się w splocie czynników wewnętrznych (związanych z organizmem pacjenta) i zewnętrznych (środowiskowych). Długotrwały ucisk to iskra, ale by rozpętać pożar, potrzebne jest paliwo.
Czynniki wewnętrzne (paliwo): To przede wszystkim wiek podeszły, który wiąże się ze zmniejszoną elastycznością skóry i gorszym ukrwieniem. Kluczowy jest stan odżywienia – niedożywienie i odwodnienie to prosta droga do osłabienia tkanek. Równie istotne są choroby współistniejące, takie jak cukrzyca (uszkadzająca naczynia krwionośne) czy miażdżyca. Do tego dochodzą stany zapalne, gorączka, anemia oraz zaburzenia świadomości, które sprawiają, że pacjent nie sygnalizuje bólu i nie zmienia pozycji. Nietrzymanie moczu i stolca to z kolei czynnik, który łączy obie grupy – jest pochodną stanu wewnętrznego, ale działa z zewnątrz.
Czynniki zewnętrzne (iskra): Najważniejszy jest oczywiście główny czynnik, czyli ucisk. Ale są też inne, działające jak tarka na skórę. Tarcie pojawia się, gdy nieumiejętnie przesuwamy pacjenta po prześcieradle. Siły ścinające to prawdziwy zabójca – powstają, gdy głowa łóżka jest zbyt wysoko uniesiona, a pacjent zsuwa się w dół. Wtedy skóra pozostaje w miejscu (przyklejona do prześcieradła), a tkanki pod nią przesuwają się wraz z kośćmi, co prowadzi do pozamykania naczyń krwionośnych od wewnątrz. Wreszcie wilgoć – pot, mocz – maceruje naskórek, czyniąc go podatnym na uszkodzenia.
Dlatego u pacjentów unieruchomionych to połączenie tych czynników tworzy sytuację idealną dla odleżyn: brak ruchu, ucisk, tarcie, wilgoć i osłabiony organizm tworzą błędne koło.
Jak przewidzieć problem? Nauka przychodzi z pomocą
Na szczęście, ocena ryzyka nie musi opierać się na intuicji. Pielęgniarki i lekarze mają do dyspozycji standaryzowane narzędzia – skale oceny ryzyka. Wykorzystuje się je już przy przyjęciu pacjenta do szpitala, by od razu wdrożyć odpowiednie działania. Najczęściej stosowane to skala Norton, skala Waterlow oraz skala Braden. Każda z nich punktuje różne czynniki ryzyka, a uzyskany wynik mówi nam, jak duże jest prawdopodobieństwo powstania odleżyny.
Wybór odpowiedniej skali ma znaczenie. Jeśli do szpitala trafia pacjent z porażeniem na skutek dysfunkcji układu nerwowego (np. po udarze) i dodatkowo choruje na cukrzycę, to najbardziej adekwatna będzie skala Waterlow. Dlaczego? Ponieważ jako jedna z nielicznych tak szczegółowo uwzględnia właśnie choroby współistniejące (cukrzycę, neurologiczne), wiek, masę ciała, a także stan skóry. Skala Norton jest prostsza i szybsza, ale Waterlow daje pełniejszy obraz w skomplikowanych przypadkach.
Punktacja i interpretacja skal
Oceny dokonuje się przy przyjęciu pacjenta, a następnie powtarza okresowo i zawsze przy istotnej zmianie stanu zdrowia, na przykład po zabiegu, przy pogorszeniu świadomości lub utracie zdolności do samodzielnej zmiany pozycji. Wynik zapisuje się w dokumentacji, ponieważ stanowi podstawę doboru materaca i harmonogramu zmian ułożenia.
Skala Norton obejmuje pięć kryteriów: stan fizyczny, stan świadomości, aktywność, zdolność do samodzielnej zmiany pozycji oraz czynność zwieraczy. Każde ocenia się od 1 do 4 punktów, więc wynik mieści się w przedziale od 5 do 20. Im mniej punktów, tym większe zagrożenie - wynik 14 punktów lub niższy oznacza ryzyko rozwoju odleżyn.
Skala Braden ocenia sześć kategorii: percepcję czucia, wilgotność skóry, aktywność, mobilność, odżywianie oraz tarcie i siły ścinające. Zakres wyniku wynosi od 6 do 23 punktów, a kierunek interpretacji jest taki sam jak w skali Norton - 16 punktów lub mniej wskazuje na ryzyko.
Skala Waterlow działa odwrotnie: tu punkty się sumują i im wyższy wynik, tym większe ryzyko. Uwzględnia budowę ciała, typ skóry, płeć i wiek, nietrzymanie, mobilność, apetyt, a dodatkowo czynniki szczególne - niedożywienie tkankowe, deficyt neurologiczny, rozległy zabieg operacyjny oraz przyjmowane leki. Wynik od 10 punktów oznacza ryzyko, od 15 ryzyko wysokie, a od 20 bardzo wysokie. W praktyce polskiej stosuje się także skalę Douglas, która silnie akcentuje stan odżywienia pacjenta.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Aby móc skutecznie leczyć odleżynę, trzeba najpierw umieć ją precyzyjnie opisać. Służą do tego skale oceny stopnia zaawansowania. Współcześnie w praktyce klinicznej na całym świecie najszerzej stosowana i rekomendowana jest klasyfikacja EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), często łączona z wytycznymi amerykańskimi (NPIAP). Jednak w literaturze i historii medycyny funkcjonuje kilka innych systemów, które pomagają zrozumieć ewolucję myślenia o odleżynach. Należą do nich skale: Shea, Trapnella, a przede wszystkim skala Torrance'a, która jest często przywoływana w kontekście szczegółowego opisu poszczególnych stadiów.
Skala Torrance'a to czterostopniowa klasyfikacja, która w obrazowy sposób przedstawia postępujące uszkodzenie tkanek. Jej znajomość jest kluczowa dla personelu medycznego, ponieważ każdy stopień niesie ze sobą inne wyzwania terapeutyczne.
I stopień wg Torrance'a to faza odwracalna. Skóra nie jest jeszcze przerwana, ale pojawia się na niej nieblednące zaczerwienienie (rumień), które utrzymuje się nawet po ustąpieniu ucisku. Może jej towarzyszyć wzmożone ucieplenie, obrzęk lub ból. To kluczowy moment na interwencję – prawidłowa profilaktyka może całkowicie cofnąć zmiany.
Gdy dojdzie już do przerwania ciągłości naskórka, mówimy o II stopniu. Charakteryzuje się on uszkodzeniem naskórka i skóry właściwej. Klinicznie objawia się jako pęcherz, otarcie naskórka lub płytki, powierzchowny ubytek (ranka).
W II stopniu dno rany jest różowe lub czerwone, wilgotne, bez martwicy i nie sięga do tkanki podskórnej.
W III stopniu wyobraźmy sobie ranę, która przeszła przez całą grubość skóry i dotarła do granicy z tkanką podskórną. Jego obraz kliniczny to owrzodzenie – uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Rana ma dobrze odgraniczone brzegi, które często są otoczone obrzękiem i rumieniem. To, co znajduje się w dnie rany, może być różne – najczęściej jest to czerwona, żywa ziarnina (co jest dobrym prognostykiem) lub żółte masy rozpadających się tkanek (martwica rozpływna). Kluczową cechą III stopnia jest to, że uszkodzenie sięga tkanki podskórnej, ale nie przekracza powięzi – mięśnie i kości pozostają nienaruszone. Odpowiadając wprost na pytanie, uszkodzenie skóry aż do tkanki podskórnej to właśnie odleżyna III stopnia (wg Torrance'a) lub analogicznie 3. stopień wg EPUAP.
Najcięższym uszkodzeniem jest IV stopień, w którym dochodzi do martwicy i uszkodzenia głębokich tkanek, takich jak mięśnie, ścięgna, a nawet kości. Rana jest często głęboka, mogą w niej występować kieszenie i podminowania.
Dla porządku warto wspomnieć, że klasyfikacja Trapnella również jest czterostopniowa, ale w Polsce stosuje się ją rzadziej, ustępując miejsca bardziej rozpowszechnionej skali Torrance'a i nowoczesnej, międzynarodowej klasyfikacji EPUAP. Skala EPUAP jest obecnie złotym standardem i choć jej stopnie pokrywają się z ideą Torrance'a, wprowadza dodatkowe kategorie, np. odleżynę nie stopniowalną (gdy dno rany pokryte jest martwicą uniemożliwiającą ocenę głębokości) czy podejrzenie uszkodzenia głębokich tkanek.
Postępowanie profilaktyczne – fundament opieki
Mając wiedzę o tym, jak groźne są zaawansowane odleżyny (III i IV stopień), oczywiste staje się, że najważniejsze jest ich zapobieganie. Profilaktyka przeciwodleżynowa to nie jednorazowa czynność, ale ciągły, zorganizowany proces, który powinien być wdrożony u każdego pacjenta z grupy ryzyka.
Najważniejszą, absolutnie fundamentalną zasadą, która warunkuje skuteczność wszelkich innych działań, jest systematyczność. Mówiąc wprost: kluczowe jest regularne zmienianie pozycji pacjenta co 2 godziny. Częste zmiany ułożenia przerywają ucisk na te same obszary ciała (kość krzyżowa, pięty, łokcie, guzy kulszowe), przywracając prawidłowe krążenie krwi w tkankach. Równie istotne jest, aby robić to w sposób, który minimalizuje ryzyko dodatkowych uszkodzeń. Podczas przekładania chorego nie można go ciągnąć po prześcieradle – należy go unosić, stosując techniki odciążania i unikania tarcia oraz sił ścinających, które uszkadzają naczynia krwionośne i skórę.
Aby skutecznie realizować zasadę systematycznych zmian pozycji, niezbędne jest stosowanie odpowiednich udogodnień. Specjalistyczne materace i poduszki przeciwodleżynowe (zmiennociśnieniowe lub statyczne) to podstawa terapii u pacjentów szczególnie narażonych. Ich zadaniem jest nie tylko zmniejszenie ucisku, ale także jego dystrybucja na większą powierzchnię.
Co jednak równie ważne, udogodnienia służą do wypełniania przestrzeni powstałych między ciałem a podłożem, co zapobiega nadmiernemu napięciu mięśni i uciskaniu kości na twarde podłoże. Przykładowo, w ułożeniu pacjenta na plecach, aby zmniejszyć napięcie mięśni i odciążyć najbardziej newralgiczne punkty, należy wypełnić udogodnieniami przestrzenie pod kolanami (wałek), pod piętami (np. specjalny but lub poduszka pod łydki, aby pięty „wisiały” w powietrzu) oraz w okolicy lędźwiowej (niewielki wałek).
Udogodnienia stosowane dla chorego długotrwale leżącego zapobiegają: odleżynom, przykurczom, obrzękom, zaburzeniom krążenia oraz bólowi związanemu z niewygodną, wymuszoną pozycją.
Pielęgnacja skóry i błędy do uniknięcia
Skórę pacjenta zagrożonego odleżynami ogląda się przy każdej zmianie pozycji, ze szczególnym uwzględnieniem wyniosłości kostnych. Myje się ją wodą i środkami o pH zbliżonym do fizjologicznego, a następnie dokładnie osusza przez delikatne przykładanie ręcznika, nigdy przez pocieranie. W miejscach narażonych na wilgoć stosuje się preparaty barierowe, a bieliznę pościelową utrzymuje się gładko naciągniętą, bez fałd i okruchów.
Równie ważne jest to, czego robić nie wolno. Nie masuje się i nie oklepuje zaczerwienionych okolic nad wyniosłościami kostnymi - w tkankach objętych już niedokrwieniem masaż nasila uszkodzenie naczyń zamiast poprawiać krążenie. Nie stosuje się kółek i krążków podkładanych pod pośladki czy pięty, ponieważ przenoszą one nacisk na wąski pierścień tkanek i zamykają krążenie na jego obwodzie. Nie należy też odkażać ani wysuszać skóry preparatami zawierającymi spirytus, gdyż pozbawiają ją naturalnej warstwy ochronnej. Pod chorego nie podkłada się ceraty ani foliowych podkładów bezpośrednio pod ciało, bo utrudniają odparowywanie potu.
Żywienie w profilaktyce i leczeniu odleżyn – budulec od wewnątrz
Często pomijanym, a absolutnie kluczowym elementem zarówno profilaktyki, jak i leczenia odleżyn, jest odpowiednie żywienie. Nawet najstaranniej zmieniana pozycja i najlepszy materac nie pomogą, jeśli organizm nie ma z czego budować nowych tkanek i bronić się przed zakażeniem. Powstawanie i gojenie ran to procesy niezwykle energochłonne i wymagające ogromnych ilości „materiałów budulcowych”.
U pacjentów z odleżynami bądź obciążonych wysokim ryzykiem ich rozwoju wskazane jest wdrożenie specjalistycznego postępowania żywieniowego. Kluczową rolę odgrywa tu dieta wysokobiałkowa i wysokokaloryczna. Odpowiednia podaż białka warunkuje bowiem regenerację uszkodzonych struktur tkankowych oraz syntezę kolagenu i proliferację fibroblastów, natomiast zwiększona kaloryczność zapewnia substrat energetyczny niezbędny do przebiegu tych metabolicznie wymagających procesów naprawczych
Konkretne zapotrzebowanie jest wyższe niż u osoby zdrowej. Przyjmuje się podaż energii na poziomie 30-35 kcal na kilogram masy ciała na dobę oraz białka w ilości 1,25-1,5 g na kilogram masy ciała na dobę, a w odleżynach rozległych, III i IV stopnia, nawet do 2 g. Rana o dużej powierzchni traci wraz z wysiękiem znaczne ilości białka, czego nie widać w codziennej obserwacji, a co bezpośrednio opóźnia gojenie. Wskaźnikiem niedożywienia białkowego jest między innymi obniżone stężenie albumin w surowicy.
Znaczenie mają także składniki uczestniczące bezpośrednio w gojeniu: arginina wspomaga syntezę kolagenu i procesy naprawcze, cynk jest kofaktorem enzymów biorących udział w podziałach komórkowych, a witamina C warunkuje prawidłowe tworzenie kolagenu. Nie wolno pominąć nawodnienia - przy braku przeciwwskazań przyjmuje się około 30 ml płynów na kilogram masy ciała na dobę, ponieważ odwodniona skóra traci elastyczność i szybciej ulega uszkodzeniu. Jeżeli pacjent nie pokrywa zapotrzebowania dietą doustną, wprowadza się doustne preparaty odżywcze o wysokiej zawartości białka, a w razie potrzeby żywienie przez zgłębnik.
