Leki przeciwdrobnoustrojowe to antybiotyki i chemioterapeutyki działające na bakterie, a także leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe. Pielęgniarka przygotowuje je i podaje, pobiera materiał do badań mikrobiologicznych, obserwuje pacjenta w kierunku działań niepożądanych i uczy go, jak prawidłowo przyjmować leki w domu. Błąd w czasie podania, pominięty wywiad alergiczny czy przeoczona biegunka poantybiotykowa mogą mieć poważne konsekwencje, a każda niepotrzebna lub źle prowadzona kuracja przyspiesza narastanie lekooporności.
Zasady antybiotykoterapii
Antybiotykoterapia jest skuteczna i bezpieczna tylko wtedy, gdy lek jest dobrany do drobnoustroju i do pacjenta, podany we właściwej dawce, w stałych odstępach i przez odpowiednio długi czas.
Leczenie empiryczne i celowane
Leczenie empiryczne rozpoczyna się, zanim znany jest wynik badania mikrobiologicznego. Lekarz wybiera antybiotyk na podstawie najczęstszych patogenów danego zakażenia (np. pozaszpitalnego zapalenia płuc czy zakażenia układu moczowego), lokalnej sytuacji epidemiologicznej i stanu pacjenta. W ciężkich zakażeniach, zwłaszcza w sepsie, leczenia nie wolno odkładać - antybiotyk podaje się w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania, bo każda godzina opóźnienia zwiększa śmiertelność.
Leczenie celowane opiera się na wyniku posiewu i antybiogramu, czyli badania wrażliwości wyhodowanego drobnoustroju na poszczególne antybiotyki. Gdy wynik jest znany, lekarz zwykle zamienia lek o szerokim spektrum na lek o węższym spektrum, skuteczny wobec wyhodowanej bakterii. Takie postępowanie nazywa się deeskalacją - ogranicza działania niepożądane, ryzyko zakażenia Clostridioides difficile i narastanie oporności.
Przy doborze leku i dawki uwzględnia się:
wiek, masę ciała i stan kliniczny - inaczej dawkuje się lek u dziecka, u osoby starszej i u pacjenta we wstrząsie
czynność nerek i wątroby - wiele antybiotyków jest wydalanych przez nerki, więc w ich niewydolności zmniejsza się dawkę lub wydłuża odstęp między dawkami
ciążę i karmienie piersią - część antybiotyków jest w tym okresie przeciwwskazana
przebyte reakcje alergiczne - zwłaszcza na penicyliny
przyjmowane leki - antybiotyki wchodzą w liczne interakcje, np. nasilają działanie warfaryny
Pobieranie materiału na posiew
Materiał na posiew pobiera się przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku, jeśli stan pacjenta pozwala na krótkie opóźnienie leczenia. Antybiotyk podany wcześniej może zahamować wzrost bakterii w hodowli i dać wynik fałszywie ujemny - pacjent ma zakażenie, a laboratorium niczego nie wyhoduje. W sepsie pobranie posiewów nie może jednak opóźnić leczenia: krew pobiera się szybko, a antybiotyk podaje bezpośrednio po pobraniu.
Podczas pobierania materiału na posiew obowiązują zasady:
aseptyka - do próbki nie mogą dostać się bakterie ze skóry pacjenta, z rąk osoby pobierającej ani z otoczenia
jałowe, szczelnie zamykane pojemniki lub podłoża transportowe
dokładny opis próbki - dane pacjenta, data i godzina pobrania, rodzaj materiału, rozpoznanie oraz informacja o przyjmowanych antybiotykach
szybki transport do laboratorium - część bakterii obumiera poza organizmem, a inne namnażają się w próbce i zafałszowują wynik
Krew na posiew pobiera się z nowego wkłucia obwodowego, a nie z założonego wcześniej wenflonu, po dokładnej dezynfekcji skóry i korków butelek. Zwykle pobiera się dwa zestawy (butelka tlenowa i beztlenowa) z dwóch różnych wkłuć. Mocz na posiew pobiera się ze środkowego strumienia po umyciu okolicy ujścia cewki moczowej, a u pacjenta z cewnikiem - z portu do pobierania próbek po jego dezynfekcji, nigdy z worka na mocz.
Posiew zanieczyszczonej próbki wyhoduje mieszankę bakterii, wśród których trudno wskazać rzeczywisty czynnik zakażenia. Dlatego unikanie zanieczyszczenia materiału florą fizjologiczną decyduje o tym, czy wynik będzie miarodajny.
Działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne
Antybiotyki bakteriobójcze zabijają bakterie (np. beta-laktamy, aminoglikozydy, fluorochinolony, wankomycyna). Antybiotyki bakteriostatyczne hamują namnażanie bakterii, a ich ostateczną eliminację przeprowadza układ odpornościowy (np. makrolidy, tetracykliny). U pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności preferuje się leki bakteriobójcze.
Antybiotyki różnią się też punktem uchwytu: beta-laktamy i wankomycyna hamują syntezę ściany komórkowej bakterii, aminoglikozydy, makrolidy i tetracykliny - syntezę białka na rybosomach, a fluorochinolony - syntezę DNA. Komórki człowieka nie mają ściany komórkowej, dlatego beta-laktamy są dla nich mało toksyczne.
Ze względu na zależność skuteczności od stężenia wyróżnia się:
antybiotyki czasozależne (np. penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy) - skuteczność zależy od tego, jak długo stężenie leku utrzymuje się powyżej stężenia hamującego wzrost bakterii. Kluczowe są regularne odstępy między dawkami, a część leków podaje się we wlewie przedłużonym lub ciągłym
antybiotyki stężeniozależne (np. aminoglikozydy, fluorochinolony) - skuteczność zależy od wysokiego stężenia szczytowego, dlatego aminoglikozydy podaje się zwykle raz na dobę w dużej dawce
Antybiotykooporność i polityka antybiotykowa
Bakterie uodparniają się na antybiotyki, m.in. wytwarzając enzymy rozkładające lek (np. beta-laktamazy), zmieniając miejsce jego działania lub usuwając lek z komórki. Oporność narasta tym szybciej, im częściej antybiotyki stosuje się niepotrzebnie (np. w przeziębieniu czy grypie, które są infekcjami wirusowymi), zbyt krótko, w zbyt małych dawkach lub nieregularnie.
Najważniejsze drobnoustroje wielolekooporne:
MRSA - gronkowiec złocisty oporny na metycylinę, a w praktyce na prawie wszystkie beta-laktamy
VRE - enterokoki oporne na wankomycynę
ESBL - pałeczki Gram-ujemne wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum, które rozkładają penicyliny i cefalosporyny
CPE - pałeczki wytwarzające karbapenemazy, oporne nawet na karbapenemy (w Polsce najczęściej Klebsiella pneumoniae NDM)
Pacjenta zakażonego lub skolonizowanego drobnoustrojem wielolekoopornym izoluje się kontaktowo: osobna sala lub kohortacja, rękawiczki i fartuch przy kontakcie z pacjentem i jego otoczeniem, sprzęt przypisany tylko do niego. Najskuteczniejszym sposobem przerwania transmisji pozostaje higiena rąk. Szpitalna polityka antybiotykowa określa m.in. antybiotyki zastrzeżone (np. karbapenemy, kolistynę), których włączenie wymaga zgody zespołu ds. antybiotykoterapii lub mikrobiologa.
Profilaktyka okołozabiegowa
Profilaktyka okołozabiegowa ma zapobiegać zakażeniu miejsca operowanego. Nie polega na wielodniowym podawaniu antybiotyku, ale na podaniu go w ściśle określonym momencie, tak aby w chwili cięcia stężenie leku we krwi i w tkankach było najwyższe.
Do zasad okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej należy:
podanie dożylne 30-60 minut przed cięciem - najczęściej w czasie wprowadzenia do znieczulenia. Wyjątkiem jest wankomycyna, której wlew rozpoczyna się 60-120 minut przed cięciem, bo trwa dłużej
odpowiednia dawka dostosowana do masy ciała pacjenta
dobór leku do rodzaju zabiegu i najbardziej prawdopodobnych patogenów - najczęściej cefalosporyna I generacji (cefazolina), a przy zabiegach na jelicie grubym lek działający także na bakterie beztlenowe
jednorazowe podanie - w większości zabiegów wystarcza jedna dawka. Przedłużanie profilaktyki na kolejne dni po operacji nie zmniejsza liczby zakażeń, a zwiększa ryzyko oporności i zakażenia C. difficile
powtórzenie dawki w czasie długiego zabiegu - gdy operacja trwa dłużej niż dwa okresy półtrwania leku (zwykle po 2-4 godzinach, dla cefazoliny po 4 godzinach) lub przy dużej utracie krwi
Czas trwania leczenia i edukacja pacjenta
Nawet dobrze dobrany antybiotyk nie zadziała, jeśli pacjent nie przyjmuje go zgodnie z zaleceniami. Częstym błędem jest przerwanie leczenia, gdy objawy ustąpią: „skoro mi przeszło, po co dalej brać chemię?”. Pielęgniarka powinna spokojnie, ale stanowczo wyjaśnić, że antybiotyk należy przyjmować przez cały zalecony okres, nawet jeśli nastąpiła poprawa, aby zapobiec nawrotowi zakażenia i lekooporności.
Poprawa samopoczucia oznacza, że antybiotyk zabił większość wrażliwych bakterii, ale najbardziej oporne mogły przetrwać. Po przerwaniu leczenia namnażają się i wywołują nawrót, który trudniej wyleczyć, bo dotychczasowy lek może być już nieskuteczny. Czas leczenia ustala lekarz - pacjent nie skraca go ani nie wydłuża samodzielnie.
W edukacji pacjenta przyjmującego antybiotyk w domu należy przekazać:
przyjmowanie w stałych odstępach - „co 8 godzin” to np. 6:00, 14:00 i 22:00, a nie trzy razy dziennie do posiłków
sposób przyjmowania względem posiłków i popijanie leku wodą
postępowanie z pominiętą dawką - przyjąć ją jak najszybciej, chyba że zbliża się pora następnej, i nigdy nie przyjmować podwójnej dawki
zakaz używania resztek antybiotyku z poprzedniej kuracji i dzielenia się lekiem z innymi
objawy wymagające kontaktu z lekarzem - wysypka, obrzęk, duszność, nasilona lub krwista biegunka
antybiotyki nie działają na wirusy - nie leczy się nimi przeziębienia ani grypy
Podawanie antybiotyków
Podanie antybiotyku to proces wieloetapowy. Najwięcej błędów zdarza się przy pierwszej dawce, przy przygotowaniu leku do podania dożylnego i przy nieregularnych odstępach między dawkami.
Wywiad alergiczny przed pierwszą dawką
Najważniejszym działaniem przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku jest sprawdzenie, czy pacjent nie jest uczulony na ten lek - w wywiadzie i w dokumentacji. Pacjenta pyta się wprost: „Czy jest Pan/Pani na coś uczulony? Na przykład na penicylinę?”. Jeśli zgłasza alergię, trzeba dopytać o jej przebieg: duszność, obrzęk czy spadek ciśnienia po leku oznaczają reakcję natychmiastową, a nudności lub biegunka to nietolerancja, a nie alergia. Alergię odnotowuje się w dokumentacji w widocznym miejscu i zgłasza lekarzowi przed podaniem leku.
Odpowiedzialna pielęgniarka przygotowuje też leki i sprzęt do interwencji w razie reakcji anafilaktycznej (adrenalina, leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy, worek samorozprężalny z maską) - na wszelki wypadek.
Pierwszą dawkę nowego antybiotyku podaje się pacjentowi, który jest pod obserwacją. Najwięcej reakcji anafilaktycznych występuje w ciągu pierwszych minut od podania, dlatego przez pierwsze 15-30 minut nie zostawia się go bez nadzoru.
Przygotowanie i podanie dożylne
Przed podaniem sprawdza się nazwę leku, dawkę, datę ważności i zlecenie, zgodnie z zasadą „pięciu praw”: właściwy pacjent, lek, dawka, droga i czas.
Przy przygotowaniu i podawaniu antybiotyku dożylnie obowiązuje:
rozpuszczenie w rozpuszczalniku zgodnym z charakterystyką produktu - nie każdy antybiotyk można rozpuścić w wodzie do wstrzykiwań i nie każdy rozcieńczyć w 0,9% NaCl
przygotowanie bezpośrednio przed podaniem - wiele antybiotyków po rozpuszczeniu szybko traci trwałość
zachowanie aseptyki - by nie wprowadzić zakażenia do krwiobiegu
sprawdzenie drożności wkłucia - przez przepłukanie 0,9% NaCl przed podaniem i po nim
niełączenie antybiotyku z innymi lekami w jednej strzykawce, butelce czy linii bez sprawdzenia zgodności - dwa antybiotyki podaje się osobno, przepłukując linię między nimi. Przykładem niezgodności jest ceftriakson, który z płynami zawierającymi wapń (np. płynem Ringera) tworzy osad
podanie z zaleconą szybkością - zbyt szybkie podanie może wywołać groźne reakcje (np. zespół czerwonego człowieka po wankomycynie)
obserwacja pacjenta w czasie całego wlewu i miejsca wkłucia (zapalenie żyły jest częste np. po wlewach erytromycyny i ampicyliny)
Stałe odstępy między dawkami
Zlecenie „co 8 godzin” oznacza podanie w równych odstępach przez całą dobę, np. o 6:00, 14:00 i 22:00, a nie trzy razy w ciągu dnia. Przy antybiotykach czasozależnych każde opóźnienie dawki wydłuża okres, w którym stężenie leku jest za niskie, by hamować wzrost bakterii - to sprzyja niepowodzeniu leczenia i selekcji szczepów opornych. Dawkę opóźnioną lub pominiętą odnotowuje się w dokumentacji i zgłasza lekarzowi, a kolejne dawki podaje zgodnie z jego decyzją.
Antybiotyki doustne a posiłki
W przypadku antybiotyków doustnych liczy się nie tylko dawka, ale i czas podania w stosunku do posiłków. Jeśli pacjent przyjmuje doustny antybiotyk, który zgodnie z zaleceniem powinien być przyjmowany na czczo, lek podaje się co najmniej 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku. Pokarm może zmniejszać wchłanianie części antybiotyków i obniżać ich skuteczność. Inne leki (np. amoksycylinę z kwasem klawulanowym) przyjmuje się z posiłkiem, bo jest wtedy lepiej tolerowana przez przewód pokarmowy.
Antybiotyki popija się wodą. Mleko, jogurty i preparaty z wapniem, magnezem czy żelazem wiążą niektóre antybiotyki (tetracykliny, fluorochinolony) i znoszą ich działanie. Zawiesinę dla dziecka przygotowuje się z przegotowanej, ostudzonej wody do zaznaczonej kreski, przed każdym podaniem wstrząsa butelką, a dawkę odmierza strzykawką lub miarką dołączoną do leku, nie łyżeczką kuchenną.
Ciąża i karmienie piersią
W ciąży za bezpieczne uważa się przede wszystkim penicyliny i cefalosporyny. Przeciwwskazane są tetracykliny (odkładają się w kościach i zawiązkach zębów płodu), fluorochinolony (mogą uszkadzać chrząstkę stawową) i aminoglikozydy (mogą uszkodzić słuch płodu).
Szczególnej uwagi wymaga kobieta karmiąca piersią. Lęk przed zaszkodzeniem dziecku bywa tak silny, że matka rezygnuje z leczenia albo odstawia dziecko od piersi. Rolą pielęgniarki jest rzetelna informacja:
antybiotyk należy przyjmować zgodnie z zaleceniami - nie wolno go odstawiać na własną rękę
większość antybiotyków jest bezpieczna w okresie laktacji - przenika do mleka w niewielkich ilościach, które zwykle nie szkodzą dziecku. Lekarz dobiera lek, sprawdzając jego bezpieczeństwo w charakterystyce produktu leczniczego
należy obserwować dziecko pod kątem biegunki, wysypki, pleśniawek, nadmiernej senności lub niepokoju - ich wystąpienie wymaga konsultacji z pediatrą
w razie wątpliwości należy skonsultować się z lekarzem - zarówno z lekarzem prowadzącym, jak i z pediatrą dziecka
Nieleczona infekcja u matki stanowi większe zagrożenie dla dziecka niż antybiotyk podawany w dawkach terapeutycznych. Przekazanie tej wiedzy spokojnie i rzeczowo to ważne zadanie pielęgniarki.
Powikłania antybiotykoterapii
Antybiotyki ratują życie, ale mogą też wywołać poważne powikłania - od natychmiastowej reakcji anafilaktycznej po biegunkę i nadkażenia, które rozwijają się po kilku dniach leczenia. Szybkie rozpoznanie i właściwa reakcja to jedna z kluczowych kompetencji pielęgniarki.
Reakcja anafilaktyczna podczas wlewu
Najgroźniejszą, natychmiastową reakcją jest wstrząs anafilaktyczny. Typowa sytuacja: pielęgniarka podaje antybiotyk we wlewie dożylnym, a po kilku minutach od podłączenia pacjent skarży się na świąd, pokrzywkę i duszność. Działanie musi być natychmiastowe i zdecydowane.
Postępowanie w reakcji anafilaktycznej podczas wlewu:
natychmiast przerwać podawanie antybiotyku (zatrzymać wlew) - ale nie usuwać wkłucia. Dostęp dożylny trzeba zachować, bo przez niego poda się płyny i leki ratunkowe. Zestaw do przetoczeń z resztą leku odłącza się od kaniuli
wezwać lekarza lub zespół szybkiego reagowania i nie zostawiać pacjenta samego
ocenić stan pacjenta - drożność dróg oddechowych, oddech, saturację, tętno, ciśnienie tętnicze i przytomność
ułożyć pacjenta - na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi, a przy dominującej duszności w pozycji półsiedzącej
przygotować leki i sprzęt - adrenalinę, tlen, płyny, leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy i sprzęt do resuscytacji
Kolejność ma znaczenie: przerwanie podawania alergenu jest absolutnym priorytetem.
Lekiem pierwszego wyboru we wstrząsie anafilaktycznym jest adrenalina podana domięśniowo w przednio-boczną część uda (u dorosłego 0,5 mg, czyli 0,5 ml roztworu 1 mg/ml), w razie potrzeby powtarzana po 5 minutach. Leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy są lekami drugiego rzutu - łagodzą objawy skórne i zapobiegają nawrotom, ale nie zastępują adrenaliny. Po opanowaniu reakcji pacjent pozostaje pod obserwacją przez kilka godzin, bo objawy mogą powrócić (reakcja dwufazowa). Uczulenie odnotowuje się w dokumentacji z nazwą leku i opisem reakcji.
Biegunka poantybiotykowa i Clostridioides difficile
Biegunka to bardzo częste powikłanie, które rozwija się zwykle po kilku dniach leczenia, a nawet do kilku tygodni po jego zakończeniu. Zakażenie bakterią Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile) po antybiotyku występuje, ponieważ leki te niszczą naturalną, ochronną florę bakteryjną jelit, co pozwala na niekontrolowany wzrost patogenu.
C. difficile wytwarza toksyny uszkadzające błonę śluzową jelita grubego. Ryzyko zwiększają szczególnie klindamycyna, cefalosporyny, fluorochinolony i amoksycylina z kwasem klawulanowym, a także wiek powyżej 65 lat, długa hospitalizacja i przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej. Typowe są wodniste stolce (3 lub więcej na dobę), bóle brzucha, gorączka i leukocytoza. Ciężka postać to rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, które może prowadzić do toksycznego rozdęcia okrężnicy i perforacji jelita.
Przy biegunce u pacjenta leczonego antybiotykiem należy:
zgłosić lekarzowi podejrzenie zakażenia C. difficile - to groźne i zakaźne powikłanie, którego nie wolno przeczekać
wdrożyć izolację kontaktową - najlepiej osobna sala z własną toaletą, rękawiczki i fartuch, sprzęt tylko dla tego pacjenta
pobrać kał na badanie w kierunku toksyn C. difficile - bada się tylko luźny stolec
nawadniać pacjenta i kontrolować bilans płynów oraz elektrolity
nie podawać leków hamujących perystaltykę (np. loperamidu) - zatrzymują toksyny w jelicie i zwiększają ryzyko toksycznego rozdęcia okrężnicy
podawać leczenie zgodnie ze zleceniem - obecnie podstawą jest wankomycyna doustnie lub fidaksomycyna. Wankomycyna podana doustnie nie wchłania się z przewodu pokarmowego, dzięki czemu działa w świetle jelita. Lekarz, jeśli to możliwe, odstawia antybiotyk, który wywołał zakażenie
C. difficile tworzy przetrwalniki odporne na alkohol. Dlatego po kontakcie z pacjentem ręce myje się wodą z mydłem (sam preparat alkoholowy nie wystarcza), a powierzchnie dezynfekuje środkami sporobójczymi, np. preparatami chloru.
Kandydoza i nadkażenia grzybicze
Antybiotyki o szerokim spektrum działania niszczą florę bakteryjną, która w naturalny sposób ogranicza rozwój grzybów. Gdy ta bariera znika, grzyby (najczęściej Candida albicans) zaczynają się namnażać. Jeśli pielęgniarka obserwuje u pacjenta przyjmującego antybiotyk o szerokim spektrum działania biały nalot na błonie śluzowej jamy ustnej i języka, objaw ten sugeruje kandydozę jamy ustnej (pleśniawki), czyli nadkażenie grzybicze. Jest to stan spowodowany zaburzeniem flory bakteryjnej po antybiotykoterapii.
Nalot daje się zwykle zetrzeć, a pod nim widoczna jest zaczerwieniona, czasem krwawiąca błona śluzowa. Pacjent może skarżyć się na pieczenie i ból przy jedzeniu. Ryzyko zwiększają też wziewne glikokortykosteroidy, cukrzyca, protezy zębowe i obniżona odporność. Pielęgniarka zgłasza objawy lekarzowi, dba o higienę jamy ustnej i protez, a leczenie (najczęściej nystatyna miejscowo lub flukonazol) prowadzi zgodnie ze zleceniem.
Po antybiotykoterapii częsta jest również kandydoza pochwy (świąd, pieczenie i gęste, białe upławy o wyglądzie twarożku), a u niemowląt - grzybicze pieluszkowe zapalenie skóry.
Probiotyki w antybiotykoterapii
Antybiotyki niszczą nie tylko patogeny, ale też fizjologiczną florę bakteryjną jelit. Probiotyki zmniejszają ryzyko biegunki poantybiotykowej, ale nie każdy probiotyk będzie skuteczny. Należy wybrać preparat zawierający szczepy o udokumentowanym działaniu, oporne na stosowany antybiotyk (np. Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG), żeby bakterie probiotyczne nie zostały zabite razem z patogenami. Probiotyk podaje się przez cały czas antybiotykoterapii i jeszcze przez kilka dni po jej zakończeniu.
Kluczowe jest też, by podawać probiotyk w odstępie co najmniej 2-3 godzin od antybiotyku, ponieważ antybiotyk podany w tym samym czasie zniszczyłby również dobre bakterie.
Probiotyków nie stosuje się u pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności. Saccharomyces boulardii to drożdżaki, dlatego u pacjentów z cewnikiem centralnym kapsułek nie otwiera się przy łóżku chorego - zarodniki mogą przenieść się na cewnik i wywołać grzybicę krwi.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Do beta-laktamów należą penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy. Mają w budowie pierścień beta-laktamowy, hamują syntezę ściany komórkowej bakterii, działają bakteriobójczo i są antybiotykami czasozależnymi - liczy się utrzymanie skutecznego stężenia, a więc regularne odstępy między dawkami. Bakterie bronią się przed nimi, wytwarzając beta-laktamazy, czyli enzymy rozkładające pierścień beta-laktamowy.
Penicyliny
To najstarsza i wciąż bardzo często stosowana grupa antybiotyków.
Podział i przedstawiciele:
penicyliny naturalne - benzylopenicylina (penicylina G) podawana wyłącznie dożylnie lub domięśniowo i fenoksymetylopenicylina (penicylina V) podawana doustnie. Penicylina V jest lekiem z wyboru w paciorkowcowym zapaleniu gardła
aminopenicyliny - amoksycylina i ampicylina o szerszym spektrum. Amoksycylina jest lekiem pierwszego wyboru m.in. w ostrym zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i pozaszpitalnym zapaleniu płuc
penicyliny oporne na penicylinazę - kloksacylina, stosowana w zakażeniach gronkowcowych
penicyliny z inhibitorem beta-laktamazy - amoksycylina z kwasem klawulanowym i piperacylina z tazobaktamem. Inhibitor chroni penicylinę przed rozkładem, co poszerza spektrum o bakterie wytwarzające beta-laktamazy
Najważniejsze działania niepożądane penicylin:
reakcje alergiczne - penicyliny najczęściej ze wszystkich antybiotyków wywołują alergię, łącznie ze wstrząsem anafilaktycznym, dlatego wywiad przed podaniem jest obowiązkowy
biegunka - wynik zaburzenia flory jelitowej, najczęściej po amoksycylinie z kwasem klawulanowym
wysypka po amoksycylinie lub ampicylinie w mononukleozie zakaźnej - pojawia się u większości chorych z mononukleozą, którym błędnie podano antybiotyk z powodu bólu gardła. Nie jest typową alergią, ale lek się odstawia
zapalenie żyły w miejscu wlewu dożylnego
Odczyn Hoigne'a
Odczyn Hoigne'a to rzadkie powikłanie domięśniowego podania penicyliny prokainowej lub innych zawiesin penicyliny o przedłużonym działaniu (depot). Kilka sekund lub minut po wstrzyknięciu u pacjenta pojawia się nagły niepokój, silny lęk przed śmiercią, omamy wzrokowe i słuchowe, kołatanie serca, czasem zaburzenia świadomości lub drgawki. Przyczyną jest przypadkowe wprowadzenie zawiesiny do naczynia krwionośnego i działanie jej cząstek oraz prokainy na ośrodkowy układ nerwowy.
Odczyn Hoigne'a nie jest reakcją alergiczną: nie ma pokrzywki, skurczu oskrzeli ani spadku ciśnienia, a objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilkunastu minut. Postępowanie polega na przerwaniu wstrzyknięcia, pozostaniu przy pacjencie, uspokojeniu go, ocenie parametrów życiowych i wezwaniu lekarza. Przy silnym pobudzeniu lub drgawkach zwykle podaje się benzodiazepiny.
Odczynowi Hoigne'a zapobiega aspiracja przed podaniem zawiesiny domięśniowo - pojawienie się krwi w strzykawce oznacza wkłucie do naczynia i konieczność zmiany miejsca wkłucia.
Cefalosporyny
Cefalosporyny działają podobnie jak penicyliny, ale są bardziej odporne na beta-laktamazy. Dzieli się je na generacje - im wyższa generacja, tym szersze spektrum działania wobec bakterii Gram-ujemnych.
I generacja (cefazolina, cefadroksyl, cefaleksyna) - działa głównie na bakterie Gram-dodatnie. Cefazolina to podstawowy lek w profilaktyce okołozabiegowej
II generacja (cefuroksym) - zakażenia dróg oddechowych i układu moczowego
III generacja (ceftriakson, cefotaksym, ceftazydym) - ciężkie zakażenia szpitalne, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ceftriakson podaje się raz na dobę
IV i V generacja (cefepim, ceftarolina) - leki rezerwowe w zakażeniach wieloopornych
Na co zwrócić uwagę przy podawaniu cefalosporyn:
ceftriaksonu nie łączy się z roztworami zawierającymi wapń (np. płynem Ringera) - tworzy osad, który może odkładać się w płucach i nerkach, szczególnie groźny u noworodków
ceftriakson rozpuszczony w lidokainie podaje się wyłącznie domięśniowo - roztworu z lidokainą nigdy nie podaje się dożylnie
zaburzenia krzepnięcia - niektóre cefalosporyny zaburzają syntezę witaminy K, dlatego obserwuje się pacjenta w kierunku krwawień
nefrotoksyczność - rośnie przy skojarzeniu z aminoglikozydami lub diuretykami pętlowymi
biegunka i zakażenie C. difficile - zwłaszcza po cefalosporynach III generacji
Karbapenemy
Karbapenemy (meropenem, imipenem z cylastatyną, ertapenem) to beta-laktamy o najszerszym spektrum działania. Działają na większość bakterii tlenowych i beztlenowych, w tym na wiele szczepów wielolekoopornych (np. ESBL), dlatego traktuje się je jako leki ostatniego rzutu. Ich stosowanie podlega szpitalnej polityce antybiotykowej i często wymaga zgody zespołu ds. antybiotykoterapii - nadużywanie karbapenemów prowadzi do szerzenia się pałeczek wytwarzających karbapenemazy.
Na co zwrócić uwagę przy karbapenemach:
drgawki - ryzyko rośnie przy niewydolności nerek, chorobach ośrodkowego układu nerwowego i dużych dawkach (szczególnie imipenemu), dlatego obserwuje się stan neurologiczny pacjenta
interakcja z kwasem walproinowym - karbapenemy gwałtownie obniżają jego stężenie we krwi, co u chorego na padaczkę może wywołać napady drgawek
biegunka i zakażenie C. difficile
reakcje alergiczne - krzyżowe reakcje z penicylinami są rzadkie (poniżej 1%)
Alergia na beta-laktamy i reakcje krzyżowe
Alergię na penicylinę zgłasza ok. 10% pacjentów szpitalnych, ale po dokładnej diagnostyce ponad 90% z nich toleruje penicyliny. Nieuzasadniona „etykieta alergii” sprawia, że pacjent dostaje leki o szerszym spektrum, droższe i częściej wywołujące zakażenie C. difficile. Dlatego tak ważne jest dokładne zebranie wywiadu i opisanie reakcji w dokumentacji: nazwa leku, objawy, czas od podania i data zdarzenia.
Rodzaje reakcji na beta-laktamy:
reakcja natychmiastowa - pojawia się zwykle w ciągu godziny od podania: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia, wstrząs anafilaktyczny
reakcja późna - pojawia się po kilku dniach leczenia, najczęściej jako wysypka plamisto-grudkowa. Rzadką, ale ciężką postacią są reakcje pęcherzowe ze złuszczaniem skóry i nadżerkami na błonach śluzowych (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka)
Reakcje krzyżowe między penicylinami a cefalosporynami są rzadsze, niż dawniej sądzono - dotyczą ok. 1-2% pacjentów uczulonych na penicylinę, częściej przy cefalosporynach I generacji o budowie podobnej do amoksycyliny. Z karbapenemami reakcje krzyżowe występują u mniej niż 1% chorych. Jeśli pacjent przebył reakcję natychmiastową na penicylinę, a zlecono mu cefalosporynę lub karbapenem, pielęgniarka przed podaniem informuje o tym lekarza, a pierwszą dawkę podaje przy przygotowanym zestawie przeciwwstrząsowym. U pacjentów po anafilaksji na penicyliny lekarz zwykle wybiera antybiotyk z innej grupy, np. makrolid lub klindamycynę.
Aminoglikozydy i glikopeptydy
Aminoglikozydy i wankomycyna to leki o wąskim indeksie terapeutycznym - różnica między stężeniem skutecznym a toksycznym jest niewielka. Prawie nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dlatego w zakażeniach ogólnoustrojowych podaje się je pozajelitowo. Mogą uszkadzać nerki, a ich stosowanie wymaga regularnej kontroli stężenia leku we krwi i czynności nerek.
Aminoglikozydy - oto- i nefrotoksyczność
Aminoglikozydy (gentamycyna, tobramycyna, amikacyna) działają bakteriobójczo, hamując syntezę białka bakterii. Są skuteczne przede wszystkim wobec bakterii Gram-ujemnych i często łączy się je z beta-laktamami w ciężkich zakażeniach. Należą do antybiotyków stężeniozależnych, dlatego podaje się je zwykle raz na dobę w dużej dawce: wysokie stężenie szczytowe zwiększa skuteczność, a długa przerwa do kolejnej dawki zmniejsza kumulację leku w nerkach i uchu wewnętrznym.
Najważniejsze działania niepożądane aminoglikozydów:
nefrotoksyczność - wzrost stężenia kreatyniny i spadek diurezy, zwykle odwracalne po odstawieniu leku. Pielęgniarka kontroluje diurezę i bilans płynów, dba o nawodnienie pacjenta i obserwuje wyniki kreatyniny
ototoksyczność - uszkodzenie słuchu (szumy uszne, niedosłuch, zwłaszcza na wysokie tony) i narządu równowagi (zawroty głowy, chwiejność chodu). Często jest nieodwracalna, dlatego każdy szum w uszach czy zawroty głowy trzeba niezwłocznie zgłosić lekarzowi
blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego - osłabienie mięśni, aż do niewydolności oddechowej. Szczególną ostrożność zachowuje się u chorych na miastenię i po znieczuleniu z użyciem leków zwiotczających
Ryzyko uszkodzenia nerek i słuchu rośnie u osób starszych, odwodnionych, z niewydolnością nerek, przy leczeniu dłuższym niż 7-10 dni oraz przy łączeniu z innymi lekami toksycznymi dla nerek lub ucha: furosemidem, wankomycyną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, środkami kontrastowymi. Aminoglikozydy są przeciwwskazane w ciąży, bo mogą uszkodzić słuch płodu.
Monitorowanie stężenia leku
U pacjentów leczonych aminoglikozydami i wankomycyną oznacza się stężenie leku we krwi, a lekarz na jego podstawie dostosowuje dawkę lub odstęp między dawkami.
stężenie minimalne - krew pobiera się tuż przed podaniem kolejnej dawki. Za wysokie stężenie minimalne oznacza, że lek kumuluje się w organizmie i rośnie ryzyko uszkodzenia nerek i słuchu. W przypadku wankomycyny oznacza się je najczęściej przed czwartą dawką, gdy stężenie leku jest już ustabilizowane
stężenie szczytowe - krew pobiera się po zakończeniu wlewu, w czasie określonym w zleceniu (najczęściej ok. 30 minut po wlewie). Pozwala ocenić, czy dawka jest wystarczająco skuteczna
Przy pobieraniu krwi na stężenie leku należy:
pobrać krew dokładnie o zleconej porze względem dawki - próbka pobrana o złej porze daje wynik, którego nie da się zinterpretować
zapisać na skierowaniu godzinę pobrania i godzinę podania ostatniej dawki
pobrać krew z kończyny, do której nie podaje się leku - krew z linii, przez którą płynął antybiotyk, da wynik fałszywie zawyżony
nie podawać kolejnej dawki przed poznaniem wyniku, jeśli lekarz tak zlecił
Wankomycyna i zespół czerwonego człowieka
Wankomycyna to antybiotyk glikopeptydowy działający na bakterie Gram-dodatnie, w tym na gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA). W zakażeniach ogólnoustrojowych podaje się ją dożylnie. Doustnie stosuje się ją wyłącznie w zakażeniu Clostridioides difficile - nie wchłania się wtedy z jelita i działa tylko w jego świetle.
Wankomycynę podaje się we wlewie powolnym, trwającym co najmniej 60 minut (przy większych dawkach dłużej). Zbyt szybki wlew powoduje zespół czerwonego człowieka: zaczerwienienie twarzy, szyi i górnej części tułowia, świąd, czasem spadek ciśnienia tętniczego i ból w klatce piersiowej. Przyczyną jest uwolnienie histaminy z komórek tucznych pod wpływem samego leku - to reakcja zależna od szybkości wlewu, a nie alergia. Postępowanie polega na zatrzymaniu wlewu, ocenie ciśnienia i tętna oraz poinformowaniu lekarza. Zwykle podaje się lek przeciwhistaminowy, a wlew wznawia z mniejszą szybkością.
Wankomycyna drażni też żyły i często wywołuje ich zapalenie, dlatego miejsce wkłucia obserwuje się podczas każdego wlewu. Podobnie jak aminoglikozydy może uszkadzać nerki - ryzyko wyraźnie rośnie przy jednoczesnym stosowaniu obu leków.
Makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony
To antybiotyki często stosowane doustnie, także w leczeniu ambulatoryjnym. Pielęgniarka powinna znać ich najważniejsze działania niepożądane i interakcje, bo od edukacji pacjenta zależy, czy leczenie będzie skuteczne i bezpieczne.
Makrolidy
Makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) działają bakteriostatycznie, hamując syntezę białka bakterii. Stosuje się je w zakażeniach dróg oddechowych, zwłaszcza wywołanych bakteriami atypowymi (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), w krztuścu oraz u chorych uczulonych na penicyliny.
Azytromycynę przyjmuje się raz na dobę przez 3-5 dni. Lek długo utrzymuje się w tkankach i działa jeszcze kilka dni po przyjęciu ostatniej dawki, dlatego krótka kuracja nie oznacza, że leczenie jest niepełne - warto to wyjaśnić pacjentowi.
Najważniejsze działania niepożądane i interakcje makrolidów:
dolegliwości żołądkowo-jelitowe - nudności, bóle brzucha, biegunka. Erytromycyna pobudza perystaltykę jelit, dlatego bywa źle tolerowana
wydłużenie odstępu QT i groźne komorowe zaburzenia rytmu serca - ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii i jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT
interakcje - klarytromycyna i erytromycyna hamują enzymy wątrobowe rozkładające wiele leków. Rośnie wtedy stężenie m.in. statyn (simwastatyny, atorwastatyny), co grozi uszkodzeniem mięśni (bóle i osłabienie mięśni, ciemny mocz), a także warfaryny i teofiliny. Azytromycyna wchodzi w znacznie mniej interakcji
Tetracykliny
Tetracykliny (najczęściej doksycyklina) działają bakteriostatycznie. Stosuje się je m.in. w boreliozie, trądziku, zakażeniach bakteriami atypowymi i w zapobieganiu malarii.
Przy stosowaniu tetracyklin należy pamiętać o:
przeciwwskazaniu u dzieci do 8. roku życia, w ciąży i w okresie karmienia piersią - tetracykliny wbudowują się w zęby i kości, powodując trwałe żółtobrązowe przebarwienia zębów i zaburzenia wzrostu kości
nadwrażliwości na światło - w czasie leczenia pacjent powinien unikać słońca i solarium, a na odsłoniętą skórę stosować krem z wysokim filtrem
ryzyku uszkodzenia przełyku - doksycyklinę popija się pełną szklanką wody, w pozycji siedzącej lub stojącej, i nie kładzie się przez co najmniej 30 minut po przyjęciu, więc nie przyjmuje się jej bezpośrednio przed snem
wiązaniu przez wapń, magnez i żelazo - nie popija się ich mlekiem i zachowuje odstęp od preparatów mineralnych
Fluorochinolony
Fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna) działają bakteriobójczo, hamując syntezę bakteryjnego DNA. Bardzo dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego - podane doustnie osiągają stężenie zbliżone do podania dożylnego. Ze względu na ryzyko ciężkich działań niepożądanych nie stosuje się ich w łagodnych zakażeniach, które można leczyć innymi antybiotykami (np. w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego).
Najważniejsze działania niepożądane fluorochinolonów:
zapalenie i zerwanie ścięgien, najczęściej ścięgna Achillesa - ryzyko jest największe u osób po 60. roku życia, przyjmujących glikokortykosteroidy i po przeszczepieniu narządu. Ból lub obrzęk ścięgna jest wskazaniem do przerwania przyjmowania leku, odciążenia kończyny i kontaktu z lekarzem
objawy ze strony układu nerwowego - zawroty głowy, bezsenność, splątanie (zwłaszcza u osób starszych), drgawki u chorych z padaczką, a także neuropatia obwodowa (mrowienie, drętwienie, ból kończyn)
wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca
zaburzenia glikemii - zarówno hipo-, jak i hiperglikemia, szczególnie u chorych na cukrzycę
nadwrażliwość na światło
interakcje - cyprofloksacyna zwiększa stężenie teofiliny i nasila działanie warfaryny
Fluorochinolonów zwykle nie stosuje się u dzieci ani w ciąży, bo mogą uszkadzać chrząstkę stawową w okresie wzrostu.
Antybiotyki wiązane przez kationy
Tetracykliny i fluorochinolony tworzą w przewodzie pokarmowym nierozpuszczalne kompleksy z jonami wapnia, magnezu, glinu, żelaza i cynku. Lek związany w takim kompleksie nie wchłania się do krwi i nie działa, choć pacjent przyjmuje go regularnie.
Źródłem tych jonów mogą być:
nabiał - mleko, jogurt, kefir, ser, a także soki i napoje wzbogacane wapniem
leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające glin lub magnez
suplementy i leki - preparaty wapnia, magnezu, żelaza i cynku, preparaty wielowitaminowe z minerałami, sukralfat
Antybiotyk należy przyjmować co najmniej 2 godziny przed albo 4-6 godzin po preparacie zawierającym te jony i popijać go wodą, a nie mlekiem. Pielęgniarka powinna zapytać pacjenta o wszystkie przyjmowane suplementy i leki dostępne bez recepty, bo pacjenci często nie uważają ich za „leki”.
Pozostałe leki przeciwbakteryjne
Ta grupa obejmuje leki o szczególnych zastosowaniach: metronidazol, leki stosowane w zakażeniach układu moczowego i leki przeciwgruźlicze. Każdy z nich wymaga od pielęgniarki znajomości kilku zasad, które warto przekazać pacjentowi.
Metronidazol
Metronidazol działa na bakterie beztlenowe i niektóre pierwotniaki (rzęsistka pochwowego, lamblie). Stosuje się go m.in. w zakażeniach w obrębie jamy brzusznej, bakteryjnej waginozie, rzęsistkowicy i w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori. W rzęsistkowicy leczy się jednocześnie partnera seksualnego, inaczej dochodzi do ponownego zakażenia.
Najważniejszą zasadą jest zakaz spożywania alkoholu w czasie leczenia i przez co najmniej 48 godzin po przyjęciu ostatniej dawki. Metronidazol z alkoholem wywołuje reakcję disulfiramową: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty, kołatanie serca, ból głowy i spadek ciśnienia tętniczego. Pacjenta uprzedza się, że alkohol zawierają też niektóre syropy, krople i płyny do płukania jamy ustnej.
Metronidazol często powoduje metaliczny posmak w ustach, może ciemno zabarwić mocz (to nieszkodliwe) i nasila działanie warfaryny. Przy długim stosowaniu może wywołać neuropatię obwodową.
Leki w zakażeniach układu moczowego
W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet stosuje się najczęściej fosfomycynę, nitrofurantoinę lub furazydynę. Fosfomycynę przyjmuje się jednorazowo: zawartość saszetki rozpuszcza się w wodzie i wypija na pusty żołądek, najlepiej wieczorem po oddaniu moczu, żeby lek jak najdłużej pozostał w pęcherzu. Nitrofurantoinę i furazydynę przyjmuje się przez kilka dni podczas posiłku, co poprawia tolerancję i wchłanianie. Mogą zabarwić mocz na ciemnożółto lub brązowo. Nitrofurantoiny nie stosuje się w ciężkiej niewydolności nerek, bo lek nie osiąga wtedy skutecznego stężenia w moczu, a kumuluje się w organizmie.
Kotrimoksazol (sulfametoksazol z trimetoprimem) wymaga dobrego nawodnienia, bo może wytrącać się w kanalikach nerkowych. Może wywołać wysypkę, a rzadko ciężkie reakcje skórne, hiperkaliemię i nasilenie działania warfaryny. Jako antagonista kwasu foliowego jest przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży.
W edukacji pacjenta z zakażeniem układu moczowego należy przekazać:
picie dużej ilości płynów i częste oddawanie moczu, bez jego wstrzymywania
przyjęcie całej zaleconej kuracji, nawet gdy dolegliwości szybko ustąpią
kontakt z lekarzem przy gorączce, bólu w okolicy lędźwiowej lub braku poprawy po 2-3 dniach - mogą świadczyć o zakażeniu nerek
Mocz na posiew pobiera się przed rozpoczęciem leczenia m.in. u kobiet w ciąży, mężczyzn, dzieci, przy nawrotach i zakażeniach powikłanych. Bakterii w moczu bez objawów zakażenia (bezobjawowej bakteriurii) zwykle się nie leczy - wyjątkiem są kobiety w ciąży i pacjenci przed zabiegami urologicznymi. Dotyczy to także pacjentów z cewnikiem: samo wyhodowanie bakterii z moczu bez objawów zakażenia nie jest wskazaniem do antybiotyku.
Leki przeciwgruźlicze
Gruźlicę leczy się zawsze kilkoma lekami jednocześnie, bo leczenie jednym lekiem szybko prowadzi do oporności prątków. Standardowo przez pierwsze 2 miesiące stosuje się 4 leki (izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol), a przez kolejne 4 miesiące - izoniazyd i ryfampicynę. Leki przyjmuje się codziennie, na czczo, o stałej porze. Ponieważ leczenie trwa wiele miesięcy, a przerwanie go grozi gruźlicą wielolekooporną, zaleca się leczenie pod bezpośrednią obserwacją - pielęgniarka widzi, że pacjent połknął leki.
Najważniejsze działania niepożądane leków przeciwgruźliczych:
ryfampicyna - zabarwia mocz, łzy, pot i ślinę na kolor pomarańczowoczerwony (to nieszkodliwe, ale może trwale zabarwić miękkie soczewki kontaktowe). Pobudza enzymy wątrobowe i osłabia działanie wielu leków, m.in. doustnych leków antykoncepcyjnych (konieczna dodatkowa metoda, np. prezerwatywa) i warfaryny. Może uszkadzać wątrobę
izoniazyd - uszkadza wątrobę i nerwy obwodowe (mrowienie i drętwienie stóp i dłoni). Neuropatii zapobiega się, podając profilaktycznie witaminę B6 (pirydoksynę)
pyrazynamid - uszkadza wątrobę i podnosi stężenie kwasu moczowego, co może wywołać bóle stawów lub napad dny moczanowej
etambutol - może wywołać zapalenie nerwu wzrokowego: pogorszenie ostrości wzroku i zaburzenia rozpoznawania barw, zwłaszcza czerwonej i zielonej. Przed leczeniem i w jego trakcie wykonuje się badanie okulistyczne
Ponieważ trzy z tych leków uszkadzają wątrobę, w czasie leczenia kontroluje się próby wątrobowe, a pacjent nie powinien pić alkoholu. Żółtaczka, ciemny mocz, nudności i brak apetytu wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
Leki przeciwgrzybicze
Zakażenia grzybicze mogą być powierzchowne (skóra, paznokcie, błony śluzowe jamy ustnej i pochwy) albo układowe, zagrażające życiu. Grzybice układowe rozwijają się głównie u pacjentów z obniżoną odpornością: z neutropenią, po przeszczepieniu narządów, leczonych w oddziale intensywnej terapii, z cewnikiem centralnym, żywionych pozajelitowo i długo leczonych antybiotykami o szerokim spektrum. Większość leków przeciwgrzybiczych działa na błonę komórkową grzyba, której ważnym składnikiem jest ergosterol.
Leki miejscowe - nystatyna
Nystatyna nie wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego działa tylko miejscowo - w jamie ustnej, przełyku, jelicie, pochwie i na skórze. Jest podstawowym lekiem w kandydozie jamy ustnej.
Zasady podawania nystatyny w kandydozie jamy ustnej:
wstrząsnąć zawiesiną przed odmierzeniem dawki
podać po posiłku i po higienie jamy ustnej - lek działa wtedy dłużej i nie jest od razu spłukiwany pokarmem
przetrzymać zawiesinę w ustach jak najdłużej, rozprowadzając ją językiem po całej jamie ustnej, a dopiero potem połknąć. U niemowląt zawiesinę nanosi się na zmiany jałowym gazikiem
nie jeść i nie pić przez ok. 20-30 minut po podaniu
kontynuować leczenie jeszcze przez 2 dni po ustąpieniu zmian, żeby zapobiec nawrotowi
Pacjent z protezą zębową wyjmuje ją przed podaniem leku, czyści i dezynfekuje, a na noc nie zakłada jej z powrotem. U niemowląt wyparza się smoczki i butelki, a przy karmieniu piersią leczy się jednocześnie brodawki matki - inaczej zakażenie przenosi się z dziecka na matkę i z powrotem.
Innym lekiem stosowanym miejscowo jest klotrimazol - w postaci kremu na skórę oraz tabletek lub kremu dopochwowego w kandydozie pochwy. Leki dopochwowe aplikuje się wieczorem, przed snem, żeby nie wypływały. Grzybicę paznokci leczy się zwykle terbinafiną doustnie lub miejscowo przez wiele miesięcy, bo lek musi przeniknąć do całej odrastającej płytki paznokcia.
Flukonazol i inne azole
Flukonazol to lek z grupy azoli, dobrze wchłaniający się z przewodu pokarmowego niezależnie od posiłku, podawany doustnie lub dożylnie. Stosuje się go m.in. w kandydozie jamy ustnej i przełyku, kandydozie pochwy (zwykle jednorazowo 150 mg) i w profilaktyce zakażeń grzybiczych u pacjentów z obniżoną odpornością.
Najważniejsze działania niepożądane i interakcje azoli:
uszkodzenie wątroby - przy dłuższym leczeniu kontroluje się próby wątrobowe
wydłużenie odstępu QT
interakcje - azole hamują enzymy wątrobowe rozkładające wiele leków. Rośnie wtedy stężenie m.in. warfaryny (ryzyko krwawień, konieczna kontrola INR), doustnych leków przeciwcukrzycowych z grupy pochodnych sulfonylomocznika (ryzyko hipoglikemii), statyn oraz leków immunosupresyjnych stosowanych po przeszczepieniach
Do azoli należą też itrakonazol i worykonazol, stosowane m.in. w zakażeniach kropidlakiem (aspergilozie). Worykonazol może wywoływać przemijające zaburzenia widzenia i nadwrażliwość na światło. W ciężkich, inwazyjnych zakażeniach drożdżakami u pacjentów w ciężkim stanie podaje się dożylnie echinokandyny (kaspofunginę, mikafunginę). W ciąży unika się flukonazolu w dużych dawkach - kandydozę pochwy u ciężarnej leczy się miejscowo, np. klotrimazolem.
Amfoterycyna B
Amfoterycyna B to dożylny lek o bardzo szerokim spektrum, stosowany w ciężkich, zagrażających życiu grzybicach układowych (np. inwazyjnej kandydozie, aspergilozie, kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych). Jest skuteczna, ale najbardziej toksyczna ze wszystkich leków przeciwgrzybiczych.
Najważniejsze działania niepożądane amfoterycyny B:
reakcje związane z wlewem - gorączka, dreszcze, nudności, ból głowy, spadek ciśnienia tętniczego, najczęściej w ciągu pierwszych godzin wlewu. Zapobiega im premedykacja według zlecenia (np. paracetamol, lek przeciwhistaminowy) i powolny wlew, a w czasie podawania kontroluje się temperaturę, tętno i ciśnienie
nefrotoksyczność - kontroluje się kreatyninę i diurezę, a uszkodzeniu nerek zapobiega odpowiednie nawodnienie pacjenta według zlecenia
hipokaliemia i hipomagnezemia - kontroluje się elektrolity i uzupełnia ich niedobory
zapalenie żyły w miejscu wlewu
Amfoterycynę B rozpuszcza się i rozcieńcza w 5% roztworze glukozy, a nie w 0,9% NaCl, w którym lek się wytrąca. Postacie lipidowe (np. liposomalna) są mniej toksyczne dla nerek, ale mają zupełnie inne dawkowanie niż postać konwencjonalna. Dlatego przed podaniem trzeba dokładnie sprawdzić nazwę preparatu - pomylenie postaci grozi groźnym przedawkowaniem.
Leki przeciwwirusowe
Wirusy namnażają się wewnątrz komórek gospodarza, dlatego leki przeciwwirusowe hamują ich replikację, ale nie usuwają wirusa w fazie utajonej. Działają najlepiej, gdy leczenie rozpocznie się wcześnie - w pierwszych dniach od pojawienia się objawów. Antybiotyki nie działają na wirusy.
Acyklowir
Acyklowir i walacyklowir działają na wirusy opryszczki zwykłej (HSV) oraz ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Stosuje się je w opryszczce wargowej i narządów płciowych, w półpaścu, w ospie wietrznej u osób z grupy ryzyka oraz w opryszczkowym zapaleniu mózgu - w tym przypadku acyklowir podaje się dożylnie już przy podejrzeniu choroby, bez czekania na wyniki badań.
W półpaścu leczenie należy rozpocząć w ciągu 72 godzin od pojawienia się wysypki - zmniejsza to nasilenie bólu i ryzyko przewlekłego nerwobólu popółpaścowego. Acyklowir słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego doustnie przyjmuje się go kilka razy na dobę (w półpaścu 5 razy dziennie). Walacyklowir przekształca się w organizmie w acyklowir, wchłania się znacznie lepiej i wystarczy przyjmować go rzadziej.
Przy dożylnym podawaniu acyklowiru należy pamiętać o:
ryzyku uszkodzenia nerek - lek może wytrącać się w postaci kryształów w kanalikach nerkowych. Zapobiega temu powolny wlew (co najmniej 1 godzina) i dobre nawodnienie pacjenta, a w czasie leczenia kontroluje się diurezę i kreatyninę
drażniącym działaniu na żyły - roztwór ma odczyn silnie zasadowy, dlatego obserwuje się miejsce wkłucia, a wynaczynienie może wywołać martwicę tkanek
objawach neurologicznych - splątanie, drżenia, omamy, szczególnie u osób starszych i z niewydolnością nerek
Pacjenta z półpaścem lub opryszczką uczy się, by nie dotykać pęcherzyków, myć ręce i nie rozdrapywać zmian. Płyn z pęcherzyków półpaśca może wywołać ospę wietrzną u osób, które na nią nie chorowały, dlatego zmiany powinny być przykryte do czasu przyschnięcia strupów, a pacjent powinien unikać kontaktu z kobietami w ciąży, noworodkami i osobami z obniżoną odpornością.
Leki w grypie
W leczeniu grypy stosuje się oseltamiwir (doustnie) i zanamiwir (wziewnie). Hamują one neuraminidazę - enzym, dzięki któremu nowe wirusy uwalniają się z zakażonych komórek. Najskuteczniejsze są, gdy leczenie rozpocznie się w ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów. U pacjentów w ciężkim stanie i z grupy ryzyka powikłań (osoby starsze, kobiety w ciąży, przewlekle chorzy, hospitalizowani) włącza się je także później. Skracają czas choroby i zmniejszają ryzyko powikłań.
Oseltamiwir przyjmuje się zwykle 2 razy dziennie przez 5 dni. Najczęstszym działaniem niepożądanym są nudności i wymioty, które zmniejsza przyjmowanie leku podczas posiłku. W profilaktyce, np. u domowników chorego lub mieszkańców domu opieki, przyjmuje się go raz dziennie. Zanamiwir może wywołać skurcz oskrzeli, dlatego u chorych na astmę i POChP stosuje się go z dużą ostrożnością.
Leki przeciwwirusowe nie zastępują corocznego szczepienia przeciw grypie, które pozostaje podstawową metodą zapobiegania. Antybiotyk w grypie podaje się tylko wtedy, gdy dojdzie do powikłania bakteryjnego, np. zapalenia płuc.
Profilaktyka poekspozycyjna HIV
Pielęgniarka jest narażona na kontakt z krwią przy zakłuciu igłą, skaleczeniu lub zachlapaniu błon śluzowych. Po takiej ekspozycji liczy się czas.
Postępowanie bezpośrednio po ekspozycji zawodowej:
ranę po zakłuciu przemyć wodą z mydłem - bez wyciskania krwi, szorowania i tamowania, bo uraz tkanek może ułatwić wnikanie wirusa
błony śluzowe i oko płukać obficie wodą lub 0,9% NaCl
niezwłocznie zgłosić zdarzenie przełożonemu i lekarzowi według procedury obowiązującej w placówce i wypełnić dokumentację
ocenić ryzyko zakażenia - lekarz ustala rodzaj ekspozycji oraz, za zgodą pacjenta-źródła, jego status w kierunku HIV, HBV i HCV
Jeśli ryzyko zakażenia HIV jest istotne, lekarz zleca leki przeciwretrowirusowe (najczęściej zestaw 3 leków). Należy je przyjąć jak najszybciej - najlepiej w ciągu 2 godzin, nie później niż w ciągu 72 godzin od ekspozycji - i stosować regularnie przez 28 dni. Mogą powodować nudności, zmęczenie i bóle głowy, ale nie wolno ich odstawiać przed czasem. Badania w kierunku HIV, HBV i HCV wykonuje się wyjściowo i powtarza w kolejnych miesiącach. Do czasu wykluczenia zakażenia stosuje się prezerwatywę i nie oddaje krwi. Osobom nieszczepionym przeciw WZW typu B podaje się szczepionkę i immunoglobulinę.
Pacjenci żyjący z HIV przyjmują leki przeciwretrowirusowe codziennie, o stałej porze i bez przerw, bo pomijanie dawek szybko prowadzi do oporności wirusa. Skuteczne leczenie obniża ilość wirusa we krwi do poziomu niewykrywalnego, a wtedy zakażenie nie przenosi się drogą płciową.
