Zanim przejdziemy do opieki, musimy uporządkować nazewnictwo. Stomia (z greckiego stoma – usta, otwór) to chirurgicznie wytworzone połączenie światła narządu wewnętrznego z powierzchnią skóry. W zależności od tego, który odcinek przewodu pokarmowego jest wyprowadzony na zewnątrz, mówimy o różnych typach stomii.
-kolostomia: połączenie światła jelita grubego z powierzchnią skóry to stomia na okrężnicy. W zależności od umiejscowienia na okrężnicy (wstępująca, poprzeczna, zstępnica, esica), treść jest mniej lub bardziej gęsta. im dalej od początku jelita grubego, tym treść jest bardziej uformowana.
ileostomia: jest to stomia na jelicie krętym (ileum), odprowadzająca treść jelita cienkiego na zewnątrz. treść z ileostomii jest płynna lub papkowata, bogata w enzymy trawienne, co wymaga szczególnej ochrony skóry wokół stomii.
mikrojejunostomia: to bardziej specjalistyczne pojęcie. Jest to cienka przetoka na jelicie czczym (jejunum), przez którą podaje się odżywianie dojelitowe. Nie służy do oddawania stolca, ale do żywienia pacjenta, gdy nie można go odżywiać doustnie ani przez żołądek.
PEG: to skrót, który pojawia się bardzo często. PEG to przezskórna endoskopowa gastrostomia – stomia odżywcza na żołądku, wykonywana endoskopowo. To najczęstszy sposób długoterminowego żywienia dojelitowego u pacjentów z zaburzeniami połykania.
urostomia (przetoka moczowo-skórna) to chirurgicznie wytworzone, zazwyczaj stałe, ujście moczowodów na powierzchni brzucha, stosowane, gdy naturalne oddawanie moczu jest niemożliwe (np. po usunięciu pęcherza z powodu raka). Mocz spływa nieprzerwanie do specjalnego worka przyklejanego do skóry, który pacjent regularnie opróżnia.
A co, jeśli w dokumentacji widzimy adnotację o ,,przetoce kałowej w prawym podbrzuszu"? Przetoka kałowa w prawym podbrzuszu to najprawdopodobniej ileostomia lub kolostomia na okrężnicy wstępującej (rzadziej). Prawa strona brzucha to lokalizacja kątnicy i okrężnicy wstępującej, a także jelita krętego. W zależności od tego, który odcinek jelita został wyprowadzony, będzie to różny typ stomii.
Wyznaczanie miejsca stomii – złota zasada trzech pozycji
Wyznaczenie odpowiedniego miejsca dla stomii to jeden z najważniejszych czynników decydujących o późniejszej jakości życia pacjenta. Źle umiejscowiona stomia (w fałdzie skórnym, w zagłębieniu, tuż przy kości biodrowej) uniemożliwia prawidłowe przyleganie sprzętu, prowadzi do podciekania, podrażnień skóry i frustracji chorego. Dlatego też, pacjent, u którego planuje się wytworzenie stomii jelitowej w czasie zabiegu operacyjnego, powinien mieć przed zabiegiem wyznaczone miejsce wyłonienia stomii przez pielęgniarkę.
Kluczowe jest, by nie robić tego pochopnie. Miejsce stomii wyznacza się w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej. Dlaczego to takie ważne? Ponieważ skóra i powłoki brzuszne układają się inaczej, gdy pacjent leży, a inaczej, gdy siedzi lub stoi. W pozycji stojącej tworzą się naturalne fałdy skórne, które mogą przeszkadzać w przyleganiu worka. Wyznaczając miejsce przyszłej stomii należy uwzględnić szereg czynników:
powłoki brzuszne – muszą być równe, bez zagłębień, blizn, które mogłyby utrudniać przyklejenie worka.
fałdy skórne – oceniane w pozycji stojącej i siedzącej, by stomia nie znalazła się w zagłębieniu.
okolicę mięśnia prostego brzucha – stomia powinna przechodzić przez niego, co zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak przepuklina okołostomijna.
odległość od talii, pępka, kości biodrowych – by pacjent mógł swobodnie się poruszać i nie uciskać worka paskiem od spodni.
preferencje pacjenta – jeśli to możliwe, warto wziąć pod uwagę jego styl życia i przyzwyczajenia.
Pielęgniarka przygotowująca pacjentado planowego wyłonienia stomii jelitowej musi pamiętać, że najważniejszym działaniem związanym z wyznaczaniem miejsca stomii jest uwzględnienie ukształtowania powłok brzusznych w różnych pozycjach (leżącej, siedzącej, stojącej) oraz unikanie fałdów skórnych, blizn, zagłębień. To inwestycja w komfort pacjenta na długie lata.
Czy zawsze jest czas na tak szczegółowe planowanie?
Nie zawsze jest to możliwe. Wyznaczanie miejsca stomii nie jest wymagane u chorego w zabiegach nagłych (gdy nie ma czasu na przedoperacyjne wyznaczenie), u pacjentów nieprzytomnych, w niektórych przypadkach gdy stomia jest wyłaniana w trybie pilnym. W takich sytuacjach chirurg musi działać szybko, a pielęgniarska rola w dopasowaniu sprzętu i opiece pooperacyjnej staje się jeszcze trudniejsza i bardziej odpowiedzialna.
Edukacja pacjenta ze stomią – podstawa samodzielności
Wyłonienie stomii to dla pacjenta ogromna zmiana – zarówno fizyczna, jak i psychiczna. Rola pielęgniarki w tym procesie jest nie do przecenienia. To my towarzyszymy pacjentowi od pierwszych chwil po operacji, uczymy go samoopieki, pomagamy zaakceptować nową sytuację i zapobiegamy powikłaniom. Proces ten rozpoczyna się już w szpitalu i jest kontynuowany po wypisie.
Edukacja pacjenta z kolostomią
Po zakończonej edukacji pooperacyjnej chory z kolostomią (stomia na jelicie grubym) powinien nabyć umiejętności samodzielnej pielęgnacji stomii i skóry wokół niej, prawidłowej wymiany worków (systemów stomijnych), rozpoznawania niepokojących objawów (np. zmiana koloru stomii, krwawienie, zapalenie skóry), doboru diety (wprowadzanie produktów pojedynczo, unikanie wzdymających i zapierających), radzenia sobie z gazami i zapachem oraz podejmowania aktywności życiowej (praca, sport, podróże).
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Ileostomia (stomia na jelicie cienkim) rządzi się nieco innymi prawami ze względu na charakter treści jelitowej (płynna, bogata w enzymy). Edukacja chorego z ileostomią obejmuje przede wszystkim: pielęgnację skóry wokół stomii (ze względu na silnie drażniące działanie treści jelita cienkiego – konieczność stosowania past i pierścieni uszczelniających), nawadnianie (ryzyko odwodnienia jest duże, pacjent musi pić więcej płynów), dietę (unikanie pokarmów niedrożnościotwórczych, np. kukurydza, orzechy, grube włókna) oraz obserwację ilości i konsystencji stolca.
Zalecenia dietetyczne
Niezależnie od rodzaju stomii, pewne zasady są uniwersalne. Pielęgniarka edukując pacjenta z nowo wyłonioną kolostomią, powinna przekazać, że nowe produkty należy wprowadzać do diety pojedynczo i obserwować reakcję organizmu. W początkowym okresie warto unikać pokarmów wzdymających (kapusta, cebula, rośliny strączkowe) i zapierających (czekolada, biały ryż). Niezbędne jest picie dużej ilości płynów, aby zapobiegać zaparciom.
Płukanie jelita przez stomię
Płukanie stomii (irygacja) to metoda pozwalająca na wyregulowanie wypróżnień. Nie każdy rodzaj stomii się do tego kwalifikuje. Płukanie jelita przez stomię w celu wyregulowania wypróżnień wykonuje się przede wszystkim u pacjentów z kolostomią (zwłaszcza esiczą). Odpowiednio przeprowadzane płukanie pozwala na osiągnięcie kontroli nad rytmem wypróżnień, a nawet okresów bezwypróżnieniowych między płukaniami. Ileostomii i urostomii się nie płucze.
Pielęgnacja skóry wokół stomii
Stan skóry wokół stomii (skóry okolostomijnej) jest kluczowy dla komfortu i bezpieczeństwa pacjenta. Prawidłowa skóra wokół stomii powinna być sucha, czysta, niepodrażniona, bez zmian zapalnych, bez uszkodzeń i nadżerek, w kolorze skóry pacjenta.
Podrażnienie skóry – najczęstsza przyczyna
U pacjenta z ileostomią najczęstszą przyczyną podrażnienia skóry wokół stomii jest kontakt skóry z treścią jelitową. Treść jelita cienkiego zawiera drażniące enzymy trzustkowe i kwasy żółciowe, które szybko uszkadzają naskórek. Dzieje się tak, gdy worek jest nieszczelny, płytka źle dobrana lub wymieniana zbyt rzadko.
Kryształki na skórze przy urostomii
Urostomia to stomia, przez którą odprowadzany jest mocz. U pacjenta z urostomią obecność kryształków na skórze wokół stomii i w worku stomijnym to najczęściej objaw wytrącania się fosforanów w zasadowym moczu. Zalecane postępowanie to zakwaszenie moczu (dieta bogata w produkty zakwaszające, np. żurawina, lub witamina C), picie dużej ilości płynów (zwłaszcza soków zakwaszających), dokładne oczyszczanie skóry oraz stosowanie odpowiednich preparatów ochronnych (pasty, które dodatkowo zakwaszają środowisko). Należy upewnić się, że otwór w płytce jest wycięty dokładnie na wymiar stomii (zapas maksymalnie 1-2 mm). Warto rozważyć stosowanie płytek wypukłych (convex), jeśli stomia jest płaska lub wklęsła.
Wymiana worków – zasady i najkorzystniejszy czas
Prawidłowa technika wymiany worka to podstawa profilaktyki powikłań.
Najlepszy czas na wymianę worka urostomijnego
W przypadku urostomii, gdzie mocz jest produkowany w sposób ciągły, kluczowe jest znalezienie momentu, gdy przepływ jest najmniejszy. Najkorzystniejszym okresem do wymiany worków urostomijnych są godziny poranne, przed śniadaniem, kiedy produkcja moczu jest najmniejsza (przed wypiciem płynów). Pozwala to na spokojne, dokładne oczyszczenie skóry i przyklejenie nowego systemu bez ryzyka zamoczenia.
Technika zdejmowania worka
To jedna z najważniejszych umiejętności, którą musi opanować pacjent. Podczas instruktażu samodzielnej wymiany worka stomijnego najważniejszą czynnością podczas zdejmowania zużytego worka jest delikatne odklejanie płytki, najlepiej od góry do dołu, przy jednoczesnym uciskaniu skóry wolną ręką. Zapobiega to gwałtownemu naciąganiu i uszkodzeniu naskórka. Nigdy nie należy zdzierać worka gwałtownie.
Dieta i gazy przy stomii – praktyczne zalecenia
Problemy z nadmiernymi gazami i nieprzyjemnym zapachem to jedne z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów ze stomią. Naszym zadaniem jest nie tylko pomoc w doborze diety, ale także edukacja w zakresie korzystania ze sprzętu stomijnego.
Pacjent po operacji wyłonienia stomii jelitowej skarżący się na obfite gazy i nieprzyjemny zapach powinien otrzymać następujące zalecenia:
modyfikacja diety: należy unikać pokarmów wzdymających, takich jak kapusta, kalafior, brokuły, cebula, czosnek, rośliny strączkowe (fasola, groch, soczewica), a także napojów gazowanych. Warto wprowadzić do diety produkty, które zmniejszają wzdęcia, np. koperek, majeranek, kminek.
napoje ziołowe: picie naparów z kopru włoskiego, mięty pieprzowej lub rumianku może przynieść ulgę i zmniejszyć produkcję gazów.
sprzęt stomijny: stosowanie worków stomijnych wyposażonych w filtr węglowy jest niezwykle skuteczne. filtr ten pochłania nieprzyjemne zapachy, a jednocześnie umożliwia ujście gazów na zewnątrz, zapobiegając balonowaniu worka.
higiena: regularna i dokładna higiena stomii oraz wymiana worka zgodnie z zaleceniami również wpływa na redukcję nieprzyjemnych zapachów.
Ileostomia – ryzyko odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych
Ileostomia, czyli stomia na jelicie cienkim, rządzi się swoimi prawami. Treść jelita cienkiego jest płynna, a pasaż bardzo szybki. To sprawia, że pacjenci z ileostomią są szczególnie narażeni na pewne powikłania. Pacjent z ileostomią wymaga szczególnej opieki pielęgniarskiej ze względu na wysokie ryzyko odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Szybki pasaż i utrata wody, sodu i potasu mogą prowadzić do groźnych konsekwencji, zwłaszcza w gorące dni, przy biegunce czy wymiotach. Edukujemy pacjenta, aby pił odpowiednią ilość płynów (najlepiej wodę, słabe herbaty, napoje izotoniczne) i zwracał uwagę na objawy odwodnienia (suchość skóry, pragnienie, skąpomocz, osłabienie).
Gastrostomia – podawanie posiłków
Gastrostomia (np. PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia) to sztuczny dostęp do żołądka przez powłoki brzuszne, służący do żywienia pacjentów z zaburzeniami połykania. Sposób podawania posiłków jest kluczowy dla bezpieczeństwa i tolerancji żywienia.
Pierwszy posiłek pacjentowi po operacji przewodu pokarmowego z założoną gastrostomią należy podać zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Zazwyczaj obowiązują następujące zasady:
należy sprawdzić zaleganie treści żołądkowej przed podaniem posiłku (jeśli objętość zalegająca jest zbyt duża, należy skonsultować się z lekarzem – może to świadczyć o zaburzeniach opróżniania żołądka).
pacjent powinien być w pozycji półwysokiej (co najmniej 30-45°) podczas karmienia i przez co najmniej 30-60 minut po nim, aby zapobiec refluksowi i aspiracji.
rozpoczyna się od małych objętości (np. 50-100 ml) podawanych często, stopniowo zwiększając objętość i wydłużając przerwy. na początku stosuje się diety przemysłowe (płynne, gotowe preparaty), a później, po konsultacji, można wprowadzać dietę papkowatą, jeśli pacjent toleruje.
Niepokojące objawy przy stomii – kiedy bić na alarm?
Pielęgniarka musi nauczyć pacjenta, jak obserwować stomię i reagować na niepokojące zmiany. Prawidłowo funkcjonująca stomia ma kolor różowy lub czerwony (jak błona śluzowa jamy ustnej), jest wilgotna i lekko wystaje ponad poziom skóry.
Za niepokojące objawy dotyczące wyglądu prawidłowo funkcjonującej kolostomii należy uznać:
nagłą zmianę koloru: blada, sina, czarna lub purpurowa stomia może świadczyć o niedokrwieniu i martwicy – to stan zagrożenia wymagający pilnej interwencji chirurgicznej.
obrzęk: Nadmierny, narastający obrzęk stomii może utrudniać pasaż i dopasowanie sprzętu.
krwawienie: niewielkie, punktowe krwawienie przy zmianie worka jest normalne. Obfite krwawienie lub krwawienie utrzymujące się pomiędzy zmianami worka jest niepokojące.
zapadnięcie się stomii poniżej poziomu skóry (retrakcja): utrudnia to utrzymanie szczelności worka i prowadzi do podrażnienia skóry.
brak stolca przez dłuższy czas (zwłaszcza przy objawach niedrożności, takich jak ból brzucha, wzdęcie, nudności, wymioty): może świadczyć o niedrożności mechanicznej i wymaga pilnej konsultacji
