Premedykacja to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia i zabiegu. Dawniej każdy pacjent dostawał rutynowy „koktajl” (opioid, neuroleptyk i atropina), dziś premedykację dobiera się indywidualnie, a część chorych nie otrzymuje jej wcale. Leki zleca anestezjolog po wizycie przedoperacyjnej, a pielęgniarka podaje je o wyznaczonej porze i obserwuje ich efekt.
Cele premedykacji
Główne cele premedykacji to:
zmniejszenie lęku i uspokojenie pacjenta (anksjoliza), często z niepamięcią następczą,
zmniejszenie ryzyka aspiracji treści żołądkowej oraz nudności i wymiotów pooperacyjnych,
ograniczenie wydzieliny w drogach oddechowych (dziś rzadko rutynowo),
osłabienie odruchów z nerwu błędnego, np. bradykardii przy laryngoskopii u małych dzieci,
zapobieganie bólowi (analgezja z wyprzedzeniem).
Zasady pielęgniarskie: zgoda na zabieg musi być podpisana przed podaniem premedykacji, bo leki uspokajające ograniczają zdolność do świadomej decyzji. Leki doustne podaje się zwykle 1-2 godziny przed zabiegiem, popijając niewielką ilością wody - taki łyk nie łamie zasad pozostawania na czczo. Po premedykacji pacjent pozostaje w łóżku z podniesionymi barierkami i nie wstaje sam, bo grozi mu upadek. Przed premedykacją pacjent powinien oddać mocz. Podanie leku, godzinę i efekt dokumentuje się w karcie.
Benzodiazepiny i hydroksyzyna
Midazolam to najczęściej stosowany lek w premedykacji. Jak inne benzodiazepiny nasila działanie GABA na receptor GABA-A, przez co działa przeciwlękowo, uspokajająco, nasennie, przeciwdrgawkowo i wywołuje niepamięć następczą (pacjent często nie pamięta transportu na blok). Podaje się go doustnie, a u dzieci także donosowo lub doodbytniczo.
Najważniejsze działania niepożądane benzodiazepin:
depresja oddechowa, szczególnie w skojarzeniu z opioidami i u osób starszych,
spadek ciśnienia tętniczego,
reakcja paradoksalna (pobudzenie, agresja zamiast uspokojenia), częstsza u dzieci i seniorów,
u osób starszych senność, zaburzenia równowagi i większe ryzyko majaczenia pooperacyjnego - dlatego u seniorów często rezygnuje się z benzodiazepin.
Odtrutką jest flumazenil. Działa krócej niż midazolam, więc po jego podaniu sedacja może powrócić (resedacja) - pacjenta trzeba obserwować także po ustąpieniu objawów.
Hydroksyzyna to lek przeciwhistaminowy (bloker receptora H1) o działaniu przeciwlękowym i uspokajającym. Dodatkowo działa przeciwwymiotnie i przeciwświądowo. W odróżnieniu od benzodiazepin w zwykłych dawkach nie hamuje istotnie oddychania i nie uzależnia. Wywołuje suchość w ustach i może wydłużać odstęp QT, dlatego ostrożnie stosuje się ją u pacjentów z zaburzeniami rytmu i przyjmujących inne leki wydłużające QT.
Leki cholinolityczne
Atropina, glikopironium i (dawniej) skopolamina blokują receptory muskarynowe układu przywspółczulnego. Zmniejszają wydzielanie śliny i wydzieliny oskrzelowej oraz zapobiegają bradykardii odruchowej, np. przy laryngoskopii, po suksametonium, u małych dzieci i w zabiegach okulistycznych (odruch oczno-sercowy). Dziś nie podaje się ich rutynowo w premedykacji - anestezjolog stosuje je w razie potrzeby, zwykle dożylnie w czasie indukcji.
Działania niepożądane cholinolityków:
przyspieszenie czynności serca,
suchość w ustach - warto uprzedzić pacjenta, że to spodziewany efekt,
zatrzymanie moczu, szczególnie u mężczyzn z przerostem prostaty,
rozszerzenie źrenic i wzrost ciśnienia śródgałkowego - ostrożnie w jaskrze z wąskim kątem przesączania,
hamowanie pocenia i wzrost temperatury ciała, groźny zwłaszcza u dzieci,
splątanie i pobudzenie u osób starszych.
Atropina i skopolamina przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i mogą wywołać splątanie. Glikopironium tego nie robi, dlatego jest bezpieczniejsze u seniorów.
Profilaktyka aspiracji i nudności
Podstawą zapobiegania aspiracji jest pozostawanie na czczo. U dorosłych przed planowym zabiegiem zaleca się co najmniej 6 godzin bez posiłku stałego i mleka, a czyste płyny (woda, herbata bez mleka, klarowny sok) można pić do 2 godzin przed znieczuleniem. Zbyt długa głodówka nie zwiększa bezpieczeństwa, a nasila odwodnienie, dyskomfort i u diabetyków ryzyko hipoglikemii.
U pacjentów z grupy dużego ryzyka aspiracji (ciąża, otyłość, refluks, cukrzyca z gastroparezą, niedrożność, uraz, zabieg pilny przy pełnym żołądku) stosuje się dodatkowo leki:
inhibitory pompy protonowej (np. pantoprazol) lub antagonistów receptora H2 (np. famotydyna) - zmniejszają objętość i kwaśność soku żołądkowego,
cytrynian sodu doustnie - zobojętnia treść żołądka tuż przed zabiegiem, np. przed cięciem cesarskim,
metoklopramid - przyspiesza opróżnianie żołądka; jest przeciwwskazany w niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego.
Cel tych leków to podniesienie pH i zmniejszenie objętości treści żołądkowej, bo aspiracja kwaśnej treści (zespół Mendelsona) wywołuje ciężkie chemiczne zapalenie płuc. Leki zmniejszają skutki ewentualnej aspiracji, ale nie zastępują pozostawania na czczo.
Profilaktykę nudności i wymiotów pooperacyjnych planuje się już przed zabiegiem na podstawie czynników ryzyka, a leki przeciwwymiotne podaje się zwykle w czasie znieczulenia (szczegóły w części o powikłaniach).
Leki przewlekłe przed zabiegiem
Pielęgniarka w czasie przyjęcia zbiera pełny wywiad lekowy, łącznie z lekami bez recepty, suplementami i preparatami ziołowymi, i zgłasza go anestezjologowi. O tym, które leki pacjent przyjmuje rano w dniu zabiegu, decyduje zlecenie - leki doustne popija się łykiem wody.
Zwykle kontynuowane:
beta-blokery - nagłe odstawienie grozi tachykardią, wzrostem ciśnienia i niedokrwieniem mięśnia sercowego (efekt z odbicia),
statyny, leki przeciwpadaczkowe, wziewne leki na astmę i POChP, lewotyroksyna,
przewlekle stosowane glikokortykosteroidy - odstawienie grozi przełomem nadnerczowym, a anestezjolog może zlecić dodatkową dawkę okołooperacyjną.
Często wstrzymywane (wg zlecenia):
inhibitory ACE i sartany - zwykle pomija się dawkę w dniu zabiegu, bo po indukcji grożą opornym na leczenie spadkiem ciśnienia,
metformina - zwykle wstrzymywana w dniu zabiegu (ryzyko kwasicy mleczanowej przy odwodnieniu i niewydolności nerek),
flozyny (inhibitory SGLT2) - zwykle odstawiane 3 dni przed zabiegiem ze względu na ryzyko kwasicy ketonowej z prawidłową glikemią,
analogi GLP-1 podawane raz w tygodniu - spowalniają opróżnianie żołądka, dlatego anestezjolog może zlecić ich wstrzymanie lub dietę płynną przed zabiegiem,
doustne leki przeciwzakrzepowe - warfarynę zwykle odstawia się ok. 5 dni wcześniej z kontrolą INR, a leki z grupy NOAC na 1-3 dni zależnie od leku i wydolności nerek,
leki przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy często się kontynuuje, klopidogrel zwykle odstawia się ok. 5 dni wcześniej; decyzję podejmuje lekarz po ocenie ryzyka zakrzepicy.
U chorych na cukrzycę leczonych insuliną dawkę zwykle się zmniejsza, ale u pacjenta z cukrzycą typu 1 nie pomija się insuliny bazalnej całkowicie. Glikemię kontroluje się rano w dniu zabiegu i w czasie oczekiwania na blok.
Anestetyki dożylne
Anestetyki dożylne służą przede wszystkim do wprowadzenia do znieczulenia (indukcji), a niektóre także do jego podtrzymania. Są dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, dlatego szybko przenikają do mózgu i wywołują utratę przytomności w ciągu kilkudziesięciu sekund. Poza ketaminą nie działają przeciwbólowo.
Wprowadzenie do znieczulenia
Znieczulenie ogólne to kontrolowany, odwracalny stan utraty przytomności wywołany lekami. Przebiega w czterech okresach: wprowadzenie, podtrzymanie, wybudzanie i okres poanestetyczny (bezpośrednia obserwacja po zabiegu).
Znieczulenie ma trzy składowe: sen, zniesienie bólu i zwiotczenie mięśni. Żaden lek nie zapewnia ich jednocześnie w bezpiecznej dawce, dlatego stosuje się znieczulenie złożone - anestetyk (dożylny lub wziewny), opioid i środek zwiotczający. Dzięki temu każdy lek można podać w mniejszej dawce i z mniejszą liczbą działań niepożądanych. Znieczulenie podtrzymywane wyłącznie lekami dożylnymi (zwykle wlew propofolu z opioidem) to TIVA (całkowicie dożylne znieczulenie).
Po pojedynczej dawce leku indukcyjnego pacjent budzi się po kilku minutach, choć lek nie został jeszcze wyeliminowany z organizmu. Odpowiada za to redystrybucja - lek przemieszcza się z mózgu do mięśni i tkanki tłuszczowej. Przy powtarzanych dawkach lub długim wlewie tkanki się wysycają, lek się kumuluje i wybudzanie wydłuża się.
Zadania pielęgniarki anestezjologicznej przy indukcji:
sprawdzenie drożności dostępu żylnego (najlepiej w dużej żyle),
przygotowanie i opisanie wszystkich strzykawek etykietami z nazwą leku i stężeniem,
przygotowanie ssaka, sprzętu do udrożnienia dróg oddechowych i leków ratunkowych,
preoksygenacja - pacjent oddycha 100% tlenem przez szczelną maskę przez ok. 3 minuty, co tworzy zapas tlenu w płucach na czas bezdechu po indukcji,
monitorowanie ciśnienia, EKG, saturacji i kapnografii.
Typowe skutki indukcji, na które trzeba być przygotowanym, to bezdech i spadek ciśnienia tętniczego.
Propofol
Propofol jest obecnie najczęściej stosowanym anestetykiem dożylnym. Ma postać białej emulsji tłuszczowej. Zapewnia szybkie wprowadzenie i szybkie wybudzenie z „jasnym umysłem”, a dodatkowo działa przeciwwymiotnie. Dlatego jest lekiem z wyboru w zabiegach jednego dnia, w TIVA i w sedacji, np. do endoskopii i w oddziale intensywnej terapii.
Działania niepożądane propofolu:
spadek ciśnienia tętniczego - najczęstszy i najważniejszy, wynika z rozszerzenia naczyń i osłabienia kurczliwości serca; szczególnie groźny u osób starszych i odwodnionych,
depresja oddechowa i bezdech po dawce indukcyjnej,
ból w miejscu wstrzyknięcia, zwłaszcza do małych żył grzbietu dłoni - zmniejsza go podanie do dużej żyły lub wcześniejsze podanie lidokainy,
ruchy mimowolne i mioklonie przy indukcji lub wybudzaniu (sporadycznie),
po długotrwałym wlewie dużych dawek zespół poinfuzyjny propofolu (PRIS): kwasica metaboliczna, rozpad mięśni, hiperkaliemia i niewydolność serca.
Propofol rozszerza oskrzela i nie ma działania przeciwbólowego. Według charakterystyki produktu jest przeciwwskazany przy nadwrażliwości na soję lub orzeszki ziemne.
Aseptyka: emulsja tłuszczowa jest dobrą pożywką dla bakterii. Propofol nabiera się bezpośrednio przed podaniem, otwartej ampułki nie przechowuje się, a strzykawki i zestawy do wlewu wymienia się zgodnie z charakterystyką produktu (zwykle co 12 godzin). Leku nie miesza się w jednej strzykawce z innymi lekami.
Tiopental
Tiopental to barbituran, przez lata klasyczny lek do indukcji. Dziś stosuje się go rzadziej, głównie w leczeniu opornego stanu padaczkowego i w ochronie mózgu, bo zmniejsza zużycie tlenu przez mózg i obniża ciśnienie śródczaszkowe.
Roztwór tiopentalu jest silnie zasadowy (pH ok. 10,5), co decyduje o jego najgroźniejszych powikłaniach:
wynaczynienie - podrażnienie tkanek, ból, a nawet martwica,
podanie dotętnicze - skurcz tętnicy i zakrzepica prowadzą do niedokrwienia i martwicy kończyny. Pacjent zgłasza silny, piekący ból poniżej miejsca wkłucia, a skóra blednie. Wstrzykiwanie natychmiast się przerywa, kaniuli nie usuwa się (lekarz podaje przez nią leki rozszerzające naczynia i heparynę) i niezwłocznie powiadamia się anestezjologa.
Tiopental jest bezwzględnie przeciwwskazany w porfirii, bo może wywołać ostry, zagrażający życiu napad choroby. Powoduje spadek ciśnienia i depresję oddechową, a przy powtarzanych dawkach kumuluje się, co wydłuża wybudzanie. Nie działa przeciwbólowo.
Etomidat
Etomidat wyróżnia się stabilnością krążeniową - w najmniejszym stopniu spośród leków indukcyjnych obniża ciśnienie tętnicze i kurczliwość serca. Stosuje się go u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, we wstrząsie, z ciężką chorobą serca i u osób w podeszłym wieku.
Najważniejszym działaniem niepożądanym jest hamowanie syntezy kortyzolu w korze nadnerczy, utrzymujące się wiele godzin nawet po pojedynczej dawce. Z tego powodu etomidatu nie stosuje się we wlewie ciągłym do sedacji, a u pacjentów we wstrząsie septycznym zachowuje się szczególną ostrożność.
Inne działania niepożądane etomidatu:
mioklonie przy indukcji (częste),
ból w miejscu wstrzyknięcia,
częstsze niż po propofolu nudności i wymioty pooperacyjne.
Etomidat nie działa przeciwbólowo.
Ketamina
Ketamina działa inaczej niż pozostałe anestetyki dożylne. Blokuje receptory NMDA i wywołuje znieczulenie dysocjacyjne - pacjent może mieć otwarte oczy i oczopląs, a odruchy z dróg oddechowych i oddech własny są w dużej mierze zachowane. Jako jedyny anestetyk dożylny ma silne działanie przeciwbólowe, także w małych dawkach. Można ją podać dożylnie i domięśniowo, co jest przydatne u dzieci i pacjentów niewspółpracujących. Esketamina to silniej działający izomer ketaminy.
Ketamina pobudza układ współczulny: podnosi ciśnienie tętnicze i przyspiesza czynność serca. Dlatego jest dobrym wyborem we wstrząsie, u pacjentów urazowych i w warunkach przedszpitalnych. Rozszerza też oskrzela, więc stosuje się ją u chorych z ciężkim napadem astmy.
Działania niepożądane ketaminy:
reakcje wybudzeniowe - halucynacje, żywe sny, koszmary i pobudzenie. Zapobiega się im, podając benzodiazepinę (np. midazolam) i zapewniając pacjentowi spokój i ciszę w czasie wybudzania,
nadmierne wydzielanie śliny, które ogranicza się lekiem cholinolitycznym,
wzrost ciśnienia tętniczego i częstości serca,
wzrost ciśnienia śródgałkowego.
Ketaminy unika się u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem, niestabilną chorobą wieńcową, stanem przedrzucawkowym i rzucawką oraz z psychozą.
Anestetyki wziewne
Anestetyki wziewne podaje się przez parownik aparatu do znieczulenia, w mieszaninie z tlenem i powietrzem. Służą głównie do podtrzymania znieczulenia, a sewofluran także do wprowadzenia, zwłaszcza u dzieci. Do tej grupy należą anestetyki lotne (sewofluran, desfluran, izofluran) oraz gaz - podtlenek azotu.
Jak działają anestetyki wziewne
Anestetyki wziewne wchłaniają się przez płuca i tą samą drogą są w większości wydalane - w wątrobie metabolizuje się tylko ich niewielka część. Dzięki temu znieczulenie jest dobrze sterowalne: głębokość zmienia się, zwiększając lub zmniejszając stężenie w parowniku. Po zamknięciu parownika pacjent „wydycha” lek, więc szybkość wybudzenia zależy od wentylacji - płytki, zwolniony oddech opóźnia wybudzenie.
Szybkość działania zależy od rozpuszczalności we krwi. Im słabiej lek rozpuszcza się we krwi, tym szybciej rośnie jego stężenie w mózgu i tym szybsze jest zasypianie i budzenie się. Najszybciej działają desfluran i podtlenek azotu, wolniej izofluran.
Siłę działania anestetyku wziewnego opisuje MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) - stężenie, przy którym połowa pacjentów nie reaguje ruchem na nacięcie skóry. Im mniejsze MAC, tym silniejszy lek. Wartości MAC różnych anestetyków sumują się, np. przy łączeniu podtlenku azotu z sewofluranem.
zwiększają: wiek niemowlęcy i dziecięcy, przewlekłe nadużywanie alkoholu, gorączka.
Aparat do znieczulenia na bieżąco mierzy stężenie anestetyku w powietrzu wydychanym. Sala operacyjna musi mieć sprawny system odciągu gazów, bo przewlekłe narażenie personelu na anestetyki jest szkodliwe, zwłaszcza dla kobiet w ciąży.
Sewofluran, desfluran i izofluran
Sewofluran ma przyjemny zapach i nie drażni dróg oddechowych, dlatego jest lekiem z wyboru do indukcji wziewnej, szczególnie u dzieci - można je uśpić przez maskę bez zakładania wkłucia. Zapewnia szybkie zasypianie i wybudzanie oraz rozszerza oskrzela. U dzieci po znieczuleniu sewofluranem częściej występuje pobudzenie i niepokój przy wybudzaniu.
Desfluran rozpuszcza się we krwi najsłabiej z anestetyków lotnych, więc zapewnia najszybsze wybudzenie - przydaje się u pacjentów otyłych i przy długich zabiegach. Silnie drażni drogi oddechowe (kaszel, nadmierna wydzielina, skurcz krtani), dlatego nie stosuje się go do indukcji wziewnej. Szybkie zwiększenie stężenia wywołuje tachykardię i wzrost ciśnienia. Wymaga specjalnego, podgrzewanego parownika. Ma bardzo duży wpływ na efekt cieplarniany, dlatego przepisy Unii Europejskiej ograniczają jego stosowanie do sytuacji uzasadnionych medycznie.
Izofluran ma ostry zapach i drażni drogi oddechowe. Działa wolniej niż sewofluran i desfluran, a wybudzanie trwa dłużej. Rozszerza naczynia i obniża ciśnienie tętnicze.
Halotan to historyczny anestetyk wziewny, w Polsce praktycznie nieużywany. Mógł wywoływać ciężkie uszkodzenie wątroby (halotanowe zapalenie wątroby) i uwrażliwiał serce na katecholaminy, sprzyjając zaburzeniom rytmu.
Podtlenek azotu
Podtlenek azotu (N2O, „gaz rozweselający”) to słaby anestetyk - samym podtlenkiem nie da się uzyskać pełnego znieczulenia - ale ma dobre działanie przeciwbólowe. Stosuje się go jako dodatek do innych anestetyków oraz w analgezji, np. porodowej i u dzieci przy krótkich bolesnych zabiegach, w postaci gotowej mieszaniny 50% podtlenku azotu i 50% tlenu, którą pacjent inhaluje sam przez maskę lub ustnik.
Najważniejsze właściwości podtlenku azotu:
przechodzi do zamkniętych przestrzeni wypełnionych gazem i zwiększa ich objętość lub ciśnienie. Jest przeciwwskazany w odmie opłucnowej, niedrożności jelit, zatorze powietrznym, odmie wewnątrzczaszkowej, po operacjach okulistycznych z gazem w gałce ocznej i u nurków z chorobą dekompresyjną,
hipoksja dyfuzyjna - po zakończeniu podawania podtlenek azotu szybko przechodzi z krwi do pęcherzyków płucnych i rozcieńcza w nich tlen. Dlatego przez kilka minut po odcięciu podtlenku pacjent oddycha 100% tlenem,
zawsze podaje się go z tlenem (co najmniej 30%), aby nie podać mieszaniny ubogiej w tlen,
nasila nudności i wymioty pooperacyjne,
unieczynnia witaminę B12 - przy długim lub częstym narażeniu (także przy nadużywaniu rekreacyjnym) może wywołać niedokrwistość megaloblastyczną i uszkodzenie nerwów. Ostrożność obowiązuje u pacjentów z niedoborem witaminy B12.
Wpływ anestetyków wziewnych na narządy
Układ krążenia: anestetyki lotne obniżają ciśnienie tętnicze zależnie od dawki, głównie przez rozszerzenie naczyń.
Układ oddechowy: hamują oddychanie - oddech staje się szybki i płytki (zmniejsza się objętość oddechowa), a reakcja na niedotlenienie i nadmiar dwutlenku węgla słabnie. Jednocześnie rozszerzają oskrzela, co jest korzystne u chorych z astmą.
Ośrodkowy układ nerwowy: rozszerzają naczynia mózgowe, zwiększając przepływ krwi przez mózg i (w dużych stężeniach) ciśnienie śródczaszkowe. U pacjentów ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym anestezjolog często wybiera znieczulenie dożylne.
Mięśnie: same działają słabo zwiotczająco, ale nasilają i wydłużają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających.
Macica: rozkurczają mięsień macicy zależnie od dawki, co przy cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym zwiększa ryzyko krwawienia - dlatego stężenia ogranicza się po wydobyciu dziecka.
Anestetyki lotne (ale nie podtlenek azotu) mogą wyzwolić hipertermię złośliwą u osób z predyspozycją genetyczną. Częściej niż znieczulenie całkowicie dożylne wywołują też nudności i wymioty pooperacyjne.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Opioidy są składową przeciwbólową znieczulenia złożonego. Tłumią reakcję organizmu na intubację i bodźce chirurgiczne (wzrost ciśnienia, przyspieszenie czynności serca) oraz zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki. Działają głównie przez receptory opioidowe mu. W czasie znieczulenia stosuje się silne opioidy podawane dożylnie, a leczenie bólu pooperacyjnego (m.in. morfina) omówiono w dziale o lekach przeciwbólowych.
Opioidy to środki odurzające: przechowuje się je w zamkniętej szafie lub sejfie, każdą ampułkę ewidencjonuje się w książce rozchodu, a niewykorzystaną resztę leku niszczy się w obecności świadka i dokumentuje.
Fentanyl i sufentanyl
Fentanyl jest ok. 100 razy silniejszy od morfiny. Działa szybko, a po pojedynczej dawce krótko (ok. 30-60 minut), bo podobnie jak leki indukcyjne ulega redystrybucji do tkanek. Przy powtarzanych dawkach i długim wlewie kumuluje się, co grozi przedłużoną depresją oddechową po zabiegu. W niewielkim stopniu uwalnia histaminę i zapewnia dobrą stabilność krążeniową. Podaje się go przed intubacją i w czasie podtrzymania znieczulenia.
Sufentanyl jest kilka razy silniejszy od fentanylu i zapewnia głęboką analgezję, m.in. w kardiochirurgii. Oba leki dawkuje się w mikrogramach, dlatego przy przygotowaniu trzeba szczególnie uważać na jednostki i stężenie podane na etykiecie strzykawki.
Remifentanyl
Remifentanyl to opioid o ultrakrótkim działaniu. Rozkładają go esterazy obecne we krwi i tkankach, więc jego działanie ustępuje w ciągu kilku minut po zatrzymaniu wlewu - niezależnie od czasu trwania wlewu oraz wydolności wątroby i nerek. Podaje się go we wlewie ciągłym pompą strzykawkową. Szybkie podanie w bolusie grozi bradykardią, bezdechem i sztywnością mięśni klatki piersiowej.
Konsekwencje szybkiego ustępowania działania:
po zatrzymaniu wlewu pacjent nie ma żadnej analgezji, dlatego lek przeciwbólowy na okres pooperacyjny (np. morfinę, metamizol, paracetamol) podaje się jeszcze przed końcem zabiegu,
po wlewie remifentanylu może wystąpić nadwrażliwość na ból (hiperalgezja).
Bezpieczeństwo linii: dren, przez który płynął remifentanyl, trzeba wyraźnie oznaczyć, a po zabiegu odłączyć lub przepłukać pod kontrolą. Lek pozostały w drenie lub kaniuli może zostać przypadkowo wypchnięty przy płukaniu wkłucia na oddziale i wywołać nagły bezdech.
Działania niepożądane opioidów śródoperacyjnych
Najważniejsze działania niepożądane silnych opioidów:
depresja oddechowa - zwolnienie oddechu aż do bezdechu. Nasilają ją benzodiazepiny, anestetyki, podeszły wiek i obturacyjny bezdech senny. Po zabiegu może wystąpić z opóźnieniem, gdy ustanie stymulacja bólowa,
sztywność mięśni klatki piersiowej po szybkim podaniu dużej dawki fentanylu, sufentanylu lub remifentanylu - klatka staje się „jak deska” i wentylacja workiem jest bardzo utrudniona. Leczy się ją podaniem środka zwiotczającego lub naloksonu,
zwolnienie czynności serca i umiarkowany spadek ciśnienia,
nudności i wymioty, świąd, zatrzymanie moczu i spowolnienie perystaltyki jelit,
zwężenie źrenic (źrenice szpilkowate).
Nalokson w okresie wybudzania
Nalokson to antagonista receptorów opioidowych. Odwraca depresję oddechową i sedację po opioidach, ale jednocześnie znosi ich działanie przeciwbólowe. Zbyt duża dawka wywołuje nagły ból, pobudzenie, wzrost ciśnienia i tachykardię, a rzadko obrzęk płuc. U osób uzależnionych od opioidów może wywołać ostry zespół odstawienny. Dlatego w okresie pooperacyjnym nalokson podaje się dożylnie w małych, powtarzanych dawkach, aż powróci wydolny oddech - a nie do pełnego wybudzenia.
Nalokson działa krócej niż wiele opioidów. Po ustąpieniu jego działania depresja oddechowa może powrócić (renarkotyzacja), dlatego pacjent wymaga dalszej obserwacji oddechu, saturacji i stopnia sedacji, a czasem wlewu naloksonu.
Postępowanie pielęgniarskie: przy zwolnionym oddechu po opioidach najpierw pobudza się pacjenta głosem i dotykiem, udrażnia drogi oddechowe i podaje tlen, a przy bezdechu prowadzi się wentylację workiem samorozprężalnym. Nalokson podaje się na zlecenie lekarza i nie zastępuje on zapewnienia wentylacji.
Środki zwiotczające
Środki zwiotczające blokują przewodnictwo w złączu nerwowo-mięśniowym i wywołują zwiotczenie mięśni szkieletowych. Ułatwiają intubację i wentylację mechaniczną oraz zapewniają chirurgowi dobre warunki operacyjne, np. przy otwarciu jamy brzusznej.
Środki zwiotczające nie działają nasennie ani przeciwbólowo. Podane pacjentowi przytomnemu wywołują porażenie przy zachowanej pełnej świadomości, dlatego podaje się je zawsze po leku nasennym, a w czasie zabiegu trzeba zapewnić odpowiednią głębokość znieczulenia (ryzyko śródoperacyjnej świadomości). Porażają również mięśnie oddechowe - po ich podaniu pacjent nie oddycha samodzielnie i wymaga wentylacji. Są to leki wysokiego ryzyka: przechowuje się je oddzielnie od innych leków i wyraźnie oznacza.
Złącze nerwowo-mięśniowe i podział środków zwiotczających
Impuls nerwowy powoduje uwolnienie acetylocholiny z zakończenia nerwu ruchowego. Acetylocholina pobudza receptory nikotynowe na płytce ruchowej mięśnia, co wywołuje depolaryzację i skurcz. Następnie enzym acetylocholinoesteraza szybko rozkłada acetylocholinę i mięsień może się rozkurczyć.
Środki zwiotczające dzieli się na dwie grupy:
depolaryzujące - jedynym stosowanym jest suksametonium. Pobudza receptor podobnie jak acetylocholina, ale nie ulega szybkiemu rozkładowi w złączu, więc utrzymuje depolaryzację. Najpierw pojawiają się drżenia pęczkowe mięśni, a potem zwiotczenie,
niedepolaryzujące - m.in. rokuronium, wekuronium, atrakurium i cisatrakurium. Blokują receptor, nie pobudzając go (konkurują z acetylocholiną). Ich działanie można odwrócić lekami.
Działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających nasilają: anestetyki wziewne, antybiotyki aminoglikozydowe, siarczan magnezu (np. w stanie przedrzucawkowym), hipotermia, kwasica i hipokaliemia. Pacjenci z miastenią są bardzo wrażliwi na leki niedepolaryzujące i wymagają ich znacznie mniejszych dawek.
Suksametonium
Suksametonium (sukcynylocholina) ma najszybszy początek działania spośród środków zwiotczających (ok. 1 minuty) i działa krótko (ok. 5-10 minut), bo rozkłada je cholinoesteraza osoczowa. Stosuje się je przede wszystkim do szybkiej intubacji u pacjentów z pełnym żołądkiem. Przechowuje się je w lodówce.
Działania niepożądane suksametonium:
drżenia pęczkowe mięśni po podaniu i bóle mięśni w pierwszych dobach po zabiegu,
hiperkaliemia - po podaniu stężenie potasu rośnie, a u pacjentów z rozległymi oparzeniami, zmiażdżeniami, długim unieruchomieniem, uszkodzeniem rdzenia kręgowego i chorobami nerwowo-mięśniowymi wzrost może być tak duży, że prowadzi do zatrzymania krążenia. U tych chorych suksametonium jest przeciwwskazane (po oparzeniu i urazie - od ok. 1-2 doby),
zwolnienie czynności serca, zwłaszcza u dzieci i po powtórnej dawce,
wzrost ciśnienia śródgałkowego, śródczaszkowego i w żołądku,
może wyzwolić hipertermię złośliwą; ostrzegawczym objawem jest szczękościsk (skurcz mięśni żwaczy) po podaniu leku.
Przedłużony bezdech: u osób z wrodzonym niedoborem lub nieprawidłową postacią cholinoesterazy osoczowej suksametonium działa nie kilka minut, lecz nawet kilka godzin. Pacjent wymaga wtedy wentylacji i sedacji aż do pełnego ustąpienia blokady. Ważny jest wywiad w kierunku przedłużonego wybudzania po znieczuleniu u pacjenta i w jego rodzinie.
Leki niedepolaryzujące
Rokuronium to obecnie najczęściej stosowany środek zwiotczający. W dużej dawce działa szybko, więc może zastąpić suksametonium przy szybkiej intubacji. Działa średnio długo (ok. 30-60 minut, zależnie od dawki), a jego działanie można szybko odwrócić sugammadeksem. Przechowuje się je w lodówce. Podanie pacjentowi jeszcze przytomnemu bywa bolesne. Podobnie działa wekuronium, dostępne jako proszek do rozpuszczenia.
Atrakurium i cisatrakurium rozkładają się samoistnie w osoczu, niezależnie od wątroby i nerek, dlatego są dobrym wyborem u chorych z niewydolnością tych narządów. Atrakurium uwalnia histaminę, co może wywołać zaczerwienienie skóry, spadek ciśnienia i skurcz oskrzeli. Cisatrakurium robi to w znacznie mniejszym stopniu.
Starsze leki długo działające, jak pankuronium i pipekuronium, stosuje się dziś rzadko, bo częściej pozostawiają resztkowe zwiotczenie po zabiegu.
Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej
Neostygmina hamuje acetylocholinoesterazę. Acetylocholina gromadzi się w złączu i wypiera lek niedepolaryzujący z receptorów. Neostygmina skutecznie odwraca tylko blokadę, która już częściowo ustępuje, a przy głębokim zwiotczeniu jest nieskuteczna. Nie odwraca działania suksametonium, a nawet je przedłuża.
Acetylocholina pobudza też receptory muskarynowe, dlatego neostygmina wywołuje bradykardię, ślinotok, skurcz oskrzeli, wzmożoną perystaltykę i nudności. Aby temu zapobiec, podaje się ją zawsze razem z lekiem cholinolitycznym - atropiną lub glikopironium.
Sugammadeks działa zupełnie inaczej: otacza i wiąże cząsteczki rokuronium (oraz wekuronium) w osoczu, przez co lek nie może działać w złączu. Odwraca nawet głęboką blokadę w ciągu kilku minut. Nie działa na atrakurium, cisatrakurium ani suksametonium. Nie wywołuje objawów muskarynowych, więc nie wymaga podania atropiny. Rzadko wywołuje reakcje alergiczne i bradykardię.
Sugammadeks a antykoncepcja: sugammadeks może wiązać progestagen z antykoncepcji hormonalnej. Pacjentkę informuje się, że jego podanie działa jak pominięcie tabletki - przez 7 dni trzeba stosować dodatkową metodę zabezpieczenia.
Rezydualne zwiotczenie
Rezydualne (resztkowe) zwiotczenie to utrzymujące się po zabiegu osłabienie mięśni przez niecałkowicie ustąpioną blokadę nerwowo-mięśniową. Pacjent może być przytomny, a mimo to nie oddychać wydolnie.
Objawy rezydualnego zwiotczenia:
płytki, nieefektywny oddech i spadek saturacji,
osłabienie odruchów obronnych gardła i trudności w połykaniu - ryzyko aspiracji,
niemożność uniesienia głowy i utrzymania uścisku dłoni,
nieskoordynowane, szarpane ruchy i niepokój, które łatwo pomylić z lękiem lub bólem.
Rezydualne zwiotczenie zwiększa ryzyko niedotlenienia, niedodmy i zachłystowego zapalenia płuc. Stopień zwiotczenia ocenia się obiektywnie stymulatorem nerwu: najczęściej stosuje się TOF (ciąg czterech bodźców) na nerw łokciowy z oceną odpowiedzi kciuka. Bezpieczne usunięcie rurki intubacyjnej wymaga powrotu siły mięśni do co najmniej 90% (TOF co najmniej 0,9). Testy kliniczne (uniesienie głowy na 5 sekund, uścisk dłoni) są pomocne, ale nie wykluczają resztkowej blokady.
W sali wybudzeń pielęgniarka obserwuje oddech, saturację i siłę mięśni. Przy podejrzeniu rezydualnego zwiotczenia podaje tlen, układa pacjenta z uniesionym tułowiem lub na boku i natychmiast powiadamia anestezjologa, który może zlecić lek odwracający blokadę.
Powikłania znieczulenia ogólnego
Większość powikłań znieczulenia ogólnego pojawia się w czasie indukcji i wybudzania. Pielęgniarka anestezjologiczna i pielęgniarka sali wybudzeń często jako pierwsze zauważają ich objawy.
Hipertermia złośliwa
Hipertermia złośliwa to dziedziczna choroba mięśni szkieletowych (najczęściej mutacja receptora rianodynowego RYR1). U osoby predysponowanej czynnik wyzwalający - anestetyk lotny lub suksametonium - wywołuje niekontrolowane uwalnianie wapnia w komórkach mięśniowych. Mięśnie kurczą się i gwałtownie zużywają tlen, wytwarzając ogromne ilości dwutlenku węgla i ciepła.
Objawy hipertermii złośliwej:
najwcześniej narastający wzrost stężenia CO2 w powietrzu wydychanym (EtCO2) mimo zwiększania wentylacji,
tachykardia i zaburzenia rytmu serca,
sztywność mięśni, szczękościsk po suksametonium,
kwasica, hiperkaliemia, rozpad mięśni (ciemny mocz, wzrost kinazy kreatynowej),
wzrost temperatury ciała - często objaw późny, więc jego brak nie wyklucza choroby.
Postępowanie:
natychmiast odstawić czynnik wyzwalający (zamknąć parownik, nie podawać suksametonium) i wezwać pomoc,
wentylować 100% tlenem z dużym przepływem świeżych gazów,
podać dantrolen dożylnie - jedyny lek swoiście hamujący uwalnianie wapnia w mięśniach,
chłodzić pacjenta, leczyć hiperkaliemię i zaburzenia rytmu, utrzymywać wysoką diurezę.
Dantrolen musi być dostępny na każdym bloku operacyjnym. Klasyczny preparat to proszek, który wolno rozpuszcza się w wodzie do wstrzykiwań - przygotowanie dawki wymaga pracy kilku osób, dlatego pielęgniarka powinna znać miejsce przechowywania leku i sposób jego przygotowania.
Pacjent z hipertermią złośliwą w wywiadzie (lub w rodzinie) może być bezpiecznie znieczulony: stosuje się znieczulenie całkowicie dożylne (propofol, opioidy), niedepolaryzujące środki zwiotczające lub znieczulenie miejscowe, a aparat do znieczulenia przygotowuje się tak, aby nie zawierał par anestetyków lotnych.
Nudności i wymioty pooperacyjne
Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) należą do najczęstszych powikłań znieczulenia - dotyczą ok. jednej trzeciej pacjentów, a w grupie dużego ryzyka znacznie większej części. Główne czynniki ryzyka to: płeć żeńska, niepalenie tytoniu, choroba lokomocyjna lub PONV w wywiadzie oraz stosowanie opioidów po zabiegu. Ryzyko zwiększają też anestetyki wziewne, podtlenek azotu, długi czas zabiegu oraz zabiegi laparoskopowe, ginekologiczne i operacje zeza u dzieci.
Im więcej czynników ryzyka, tym więcej leków przeciwwymiotnych o różnym mechanizmie działania podaje się profilaktycznie. Ryzyko zmniejsza też znieczulenie całkowicie dożylne propofolem i ograniczanie opioidów.
Leki stosowane w PONV:
ondansetron (antagonista receptora serotoninowego 5-HT3) - zwykle pod koniec zabiegu; może wywołać ból głowy, zaparcie i wydłużenie odstępu QT,
deksametazon - podawany na początku zabiegu, bo działa z opóźnieniem; szybkie wstrzyknięcie u przytomnego pacjenta może wywołać pieczenie i świąd w okolicy krocza, a u diabetyków podnosi glikemię,
droperydol (neuroleptyk) - może wydłużać odstęp QT i wywołać objawy pozapiramidowe,
metoklopramid - może wywołać objawy pozapiramidowe (np. ostrą dystonię); jest przeciwwskazany w chorobie Parkinsona i niedrożności przewodu pokarmowego,
skopolamina w plastrze - przykleja się go za uchem przed zabiegiem; po aplikacji trzeba umyć ręce, bo kontakt leku z okiem rozszerza źrenicę.
Jeżeli mimo profilaktyki wystąpią wymioty, lek ratunkowy wybiera się z innej grupy niż lek podany profilaktycznie. Pielęgniarka układa wymiotującego, niewybudzonego pacjenta na boku i ma pod ręką ssak. Szuka też przyczyn, które można usunąć: bólu, spadku ciśnienia, niedotlenienia i odwodnienia.
Aspiracja treści żołądkowej
Ryzyko aspiracji jest największe w czasie indukcji i wybudzania, gdy odruchy obronne z dróg oddechowych są zniesione. Sprzyjają jej: pełny żołądek i zabieg w trybie pilnym, ciąża, otyłość, refluks, niedrożność jelit, cukrzyca, leki spowalniające opróżnianie żołądka (np. analogi GLP-1) i trudna intubacja.
Objawy aspiracji to treść żołądkowa w jamie ustnej i gardle, kaszel, skurcz oskrzeli ze świstami, spadek saturacji i tachykardia. W kolejnych godzinach może rozwinąć się zachłystowe zapalenie płuc.
U pacjentów z pełnym żołądkiem stosuje się szybką indukcję (RSI):
przed indukcją, w razie niedrożności, odbarcza się żołądek sondą,
preoksygenacja 100% tlenem,
szybko działający anestetyk i szybko działający środek zwiotczający (suksametonium lub duża dawka rokuronium) podane jeden po drugim,
unikanie wentylacji workiem przed intubacją, aby nie wtłaczać powietrza do żołądka,
intubacja rurką z mankietem uszczelniającym drogi oddechowe.
Usunięcie rurki następuje dopiero po pełnym powrocie świadomości i odruchów obronnych. Przy podejrzeniu aspiracji pacjenta układa się z głową niżej lub na boku, odsysa treść z jamy ustnej i gardła, podaje 100% tlen i natychmiast powiadamia anestezjologa.
Okres wybudzania
Po zabiegu pacjent trafia do sali wybudzeń (sali nadzoru poznieczuleniowego). Pielęgniarka ocenia świadomość, drożność dróg oddechowych, oddech i saturację, ciśnienie tętnicze, tętno, temperaturę, natężenie bólu, opatrunek, dreny i diurezę. O przekazaniu na oddział decyduje ocena w skali Aldrete (aktywność ruchowa, oddech, krążenie, świadomość, saturacja).
Najczęstsze problemy w okresie wybudzania:
niedrożność dróg oddechowych przez zapadanie się języka (chrapiący oddech) - pomaga odgięcie głowy, wysunięcie żuchwy i rurka ustno-gardłowa,
skurcz krtani - świst wdechowy lub całkowity brak przepływu powietrza i paradoksalne ruchy klatki piersiowej; podaje się 100% tlen przez szczelną maskę z dodatnim ciśnieniem i wzywa anestezjologa, który może zlecić leki,
hipowentylacja po opioidach i przy rezydualnym zwiotczeniu,
hipotermia i dreszcze - dreszcze zwiększają zużycie tlenu, dlatego pacjenta aktywnie się ogrzewa (np. koc z ogrzanym powietrzem),
majaczenie pooperacyjne, zwłaszcza u osób starszych (sprzyjają mu benzodiazepiny, leki cholinolityczne, ból, niedotlenienie, pełny pęcherz moczowy), oraz pobudzenie przy wybudzaniu u dzieci. Przed podaniem leków uspokajających trzeba wykluczyć niedotlenienie, ból i zatrzymanie moczu,
ból pooperacyjny, spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego.
Anafilaksja w anestezji
Najczęstszymi przyczynami anafilaksji w czasie znieczulenia są środki zwiotczające (np. rokuronium, suksametonium), antybiotyki podawane profilaktycznie (zwłaszcza cefalosporyny), lateks, chlorheksydyna, barwniki stosowane w chirurgii i sugammadeks.
U pacjenta znieczulonego brak typowych objawów zgłaszanych przez chorego, a zmiany skórne bywają zasłonięte obłożeniem. Pierwszym objawem jest często nagły, głęboki spadek ciśnienia z tachykardią, wzrost ciśnień w drogach oddechowych przy wentylacji (skurcz oskrzeli) i spadek EtCO2.
Postępowanie:
przerwać podawanie podejrzanego leku i wezwać pomoc,
podać 100% tlen i zapewnić wentylację,
podać adrenalinę - lek pierwszego wyboru (w czasie znieczulenia anestezjolog podaje ją dożylnie w małych, miareczkowanych dawkach),
szybko przetoczyć krystaloidy i unieść nogi pacjenta,
glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe są lekami drugiego rzutu i nie zastępują adrenaliny,
pobrać krew na oznaczenie tryptazy jak najszybciej po wystąpieniu objawów i kolejne próbki według protokołu.
Po epizodzie pacjenta kieruje się na diagnostykę alergologiczną, a reakcję dokładnie opisuje się w dokumentacji. Pacjenta z alergią na lateks operuje się w warunkach bezlateksowych, najlepiej jako pierwszego w planie dnia.
Anestetyki miejscowe
Anestetyki miejscowe odwracalnie znoszą czucie, przede wszystkim ból, w ograniczonym obszarze ciała, bez utraty przytomności. Stosuje się je w znieczuleniu powierzchniowym (skóra, błony śluzowe), nasiękowym (ostrzykiwanie tkanek w miejscu zabiegu), w blokadach nerwów i splotów oraz w znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym. Blokady i znieczulenia przewodowe wykonuje lekarz, a pielęgniarka przygotowuje leki i sprzęt, monitoruje pacjenta i jako pierwsza może zauważyć objawy toksyczności.
Mechanizm działania anestetyków miejscowych
Anestetyki miejscowe blokują kanały sodowe w błonie komórek nerwowych. Jony sodu nie napływają do wnętrza włókna, nie powstaje potencjał czynnościowy i impuls nie jest przewodzony. Blokada jest odwracalna - po wypłukaniu leku z tkanek przewodnictwo wraca.
Włókna nerwowe są wyłączane w określonej kolejności: najpierw cienkie włókna autonomiczne oraz przewodzące ból i temperaturę, potem dotyk i ucisk, a na końcu włókna ruchowe. Dlatego pacjent w czasie zabiegu może czuć dotyk lub ucisk, choć nie odczuwa bólu. Czucie wraca w odwrotnej kolejności.
Anestetyki miejscowe to słabe zasady. W tkance objętej zapaleniem, np. w ropniu, odczyn jest kwaśny, lek słabiej przenika do nerwu i znieczulenie bywa niewystarczające.
Bezpieczeństwo pacjenta: znieczulona okolica nie czuje bólu ani temperatury. Pacjenta trzeba chronić przed urazem - po znieczuleniu w gabinecie stomatologicznym nie powinien jeść ani pić gorących napojów do powrotu czucia (ryzyko przygryzienia warg i języka, oparzenia), a znieczuloną kończynę zabezpiecza się przed uciskiem i urazem.
Amidy i estry
Ze względu na budowę chemiczną anestetyki miejscowe dzieli się na dwie grupy.
Amidy - lidokaina, bupiwakaina, lewobupiwakaina, ropiwakaina, mepiwakaina, prilokaina i artykaina. Są metabolizowane w wątrobie, dlatego u chorych z niewydolnością wątroby działają dłużej i łatwiej o toksyczność. Prawdziwa alergia na amidy zdarza się bardzo rzadko. To one dominują dziś w praktyce. Ułatwienie: w nazwach amidów przed końcówką „-kaina” występuje litera „i” (np. lIdokaina, bupIwakaina, ropIwakaina) - wyjątkiem jest artykaina.
Estry - prokaina, tetrakaina, benzokaina i kokaina. Rozkłada je cholinoesteraza osoczowa, więc działają krócej. Jednym z produktów ich rozkładu jest kwas paraaminobenzoesowy (PABA), który częściej wywołuje reakcje alergiczne. Między estrami występuje alergia krzyżowa, ale nie między estrami a amidami - pacjentowi uczulonemu na ester można zwykle podać amid. Kokaina jako jedyny anestetyk miejscowy obkurcza naczynia, a benzokainę stosuje się wyłącznie powierzchniowo (np. tabletki do ssania, żele).
Wiele reakcji uznawanych za „uczulenie na znieczulenie” to w rzeczywistości omdlenie wazowagalne ze strachu albo objawy wchłonięcia adrenaliny dodanej do roztworu (kołatanie serca, drżenie, niepokój).
Lidokaina, bupiwakaina i ropiwakaina
Lidokaina to najczęściej stosowany anestetyk miejscowy. Działa szybko i średnio długo (ok. 1-2 godzin, z adrenaliną dłużej). Dostępna jest jako roztwór do wstrzykiwań 1% i 2%, żel 2%, aerozol 10% i plastry. Przy przeliczaniu dawek obowiązuje zasada: roztwór 1% zawiera 10 mg leku w 1 ml, a roztwór 2% - 20 mg w 1 ml. Maksymalną dawkę wylicza się na kilogram masy ciała, a z dodatkiem adrenaliny jest ona większa. Lidokainę podaje się też dożylnie jako lek przeciwarytmiczny w komorowych zaburzeniach rytmu - wtedy przeciwwskazaniem są m.in. ciężkie zaburzenia przewodzenia (blok przedsionkowo-komorowy).
Bupiwakaina zaczyna działać wolniej, ale działa długo (kilka godzin) i silnie. Stosuje się ją w blokadach nerwów, znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym, w tym w małych stężeniach do analgezji porodowej. Jest najbardziej kardiotoksycznym anestetykiem miejscowym - przypadkowe podanie donaczyniowe może wywołać zatrzymanie krążenia bardzo trudne do odwrócenia. Nigdy nie podaje się jej dożylnie. Mniej kardiotoksyczna jest lewobupiwakaina.
Ropiwakaina działa podobnie długo jak bupiwakaina, ale jest mniej kardiotoksyczna i przy podobnej analgezji słabiej blokuje włókna ruchowe. Dlatego stosuje się ją w analgezji porodowej i w ciągłych wlewach przez cewnik do blokad w leczeniu bólu pooperacyjnego - pacjent ma mniejszy niedowład kończyny.
Mepiwakainę i artykainę stosuje się głównie w stomatologii, a prilokainę m.in. w kremie do znieczulenia skóry.
Linie do blokad: dreny i cewniki, przez które podaje się anestetyk do przestrzeni zewnątrzoponowej lub okołonerwowej, wyraźnie się oznacza (często kolorem żółtym) i stosuje do nich złącza, które nie pasują do linii dożylnych. Pomyłkowe podanie tych roztworów dożylnie grozi ciężką toksycznością.
Adrenalina jako dodatek
Adrenalina dodana do anestetyku miejscowego (najczęściej w rozcieńczeniu 1:200 000) obkurcza naczynia w miejscu podania. Dzięki temu:
lek wolniej wchłania się do krwi, więc działa dłużej,
stężenie leku we krwi jest mniejsze, co zmniejsza ryzyko toksyczności i pozwala podać większą dawkę,
zmniejsza się krwawienie w polu zabiegowym.
Tradycyjnie nie stosuje się roztworów z adrenaliną w okolicach unaczynionych przez tętnice końcowe - w palcach rąk i stóp, prąciu i małżowinie usznej - ze względu na ryzyko niedokrwienia. Część współczesnych zaleceń dopuszcza małe stężenia adrenaliny w palcach, ale decyzja należy do lekarza. Ostrożność obowiązuje też u pacjentów z chorobą wieńcową, ciężkim nadciśnieniem, zaburzeniami rytmu i nadczynnością tarczycy.
Wchłonięta adrenalina może wywołać kołatanie serca, tachykardię, wzrost ciśnienia, drżenie, bladość i niepokój. Przed podaniem trzeba zawsze sprawdzić na ampułce, czy roztwór zawiera adrenalinę - ampułki z adrenaliną i bez niej łatwo pomylić.
Znieczulenie powierzchniowe
Znieczulenie powierzchniowe polega na nałożeniu anestetyku na skórę lub błonę śluzową.
Krem z lidokainą i prilokainą (np. EMLA) nakłada się grubą warstwą na nieuszkodzoną skórę i przykrywa opatrunkiem okluzyjnym na co najmniej 60 minut przed wkłuciem, np. przed założeniem kaniuli lub pobraniem krwi u dziecka. Przed wkłuciem krem usuwa się i dezynfekuje skórę. Krem może wywołać przejściowe zblednięcie lub zaczerwienienie skóry. Nie nakłada się go na rany i uszkodzoną skórę, a u niemowląt ściśle przestrzega się dawki i czasu aplikacji, bo prilokaina może wywołać methemoglobinemię.
Żel z lidokainą (często z dodatkiem środka antyseptycznego) stosuje się przy cewnikowaniu pęcherza moczowego. Po wprowadzeniu żelu do cewki moczowej odczekuje się kilka minut, aby lek zaczął działać, i dopiero wtedy wprowadza się cewnik. Zmniejsza to ból i ryzyko urazu cewki.
Lidokaina w aerozolu znieczula błonę śluzową jamy ustnej i gardła, np. przed gastroskopią lub bronchoskopią. Odruch połykania i kaszlu jest zniesiony, dlatego pacjent nie je i nie pije, dopóki czucie w gardle nie wróci (zwykle ok. 1 godziny) - grozi to zachłyśnięciem.
Krople do oczu z anestetykiem (np. tetrakaina, oksybuprokaina) stosuje się jednorazowo przy badaniach i zabiegach okulistycznych. Pacjent nie powinien trzeć oka, dopóki czucie nie wróci. Nie wydaje się ich do stosowania w domu, bo długotrwałe używanie uszkadza rogówkę.
Plastry z lidokainą stosuje się w bólu neuropatycznym, np. w neuralgii po półpaścu.
Toksyczność anestetyków miejscowych
Ogólnoustrojowa toksyczność anestetyków miejscowych (LAST) pojawia się, gdy stężenie leku we krwi staje się zbyt duże. Najczęstsze przyczyny to przypadkowe wstrzyknięcie do naczynia, przekroczenie maksymalnej dawki i szybkie wchłanianie z dobrze ukrwionego miejsca. Toksyczność nasilają niedotlenienie i kwasica, a także jednoczesne stosowanie leków przeciwarytmicznych, które również blokują kanały sodowe w sercu.
Zapobieganie toksyczności:
dawkę dobiera się do masy ciała i nie przekracza się dawki maksymalnej,
przed wstrzyknięciem i w jego trakcie wykonuje się aspirację, a lek podaje się powoli, małymi porcjami,
dodatek adrenaliny spowalnia wchłanianie,
z pacjentem utrzymuje się kontakt słowny i obserwuje go w czasie podania i co najmniej 30 minut po nim.
Objawy narastają zwykle w określonej kolejności. Najpierw pojawiają się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego:
drętwienie warg i języka, metaliczny smak w ustach,
szumy uszne, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i mowy,
niepokój, splątanie, drżenia mięśni,
drgawki, utrata przytomności i depresja oddechowa.
Następnie pojawiają się objawy sercowo-naczyniowe: bradykardia, zaburzenia przewodzenia, komorowe zaburzenia rytmu, spadek ciśnienia i zatrzymanie krążenia. Przy bupiwakainie zaburzenia ze strony serca mogą wystąpić bez wcześniejszych objawów neurologicznych.
Postępowanie w toksyczności:
natychmiast przerwać podawanie leku i wezwać pomoc,
podać 100% tlen i zapewnić wentylację, bo niedotlenienie i kwasica nasilają toksyczność,
drgawki przerwać benzodiazepiną (np. midazolamem),
podać dożylnie 20% emulsję lipidową (wstrzyknięcie, a potem wlew) - wiąże anestetyk we krwi i jest swoistym leczeniem toksyczności,
przy zatrzymaniu krążenia prowadzić resuscytację, która może trwać długo - po podaniu emulsji lipidowej szanse na powrót krążenia rosną nawet po wielu minutach.
Emulsja lipidowa musi być dostępna wszędzie tam, gdzie wykonuje się blokady i podaje duże dawki anestetyków miejscowych.
Methemoglobinemia: prilokaina i benzokaina mogą utleniać hemoglobinę do methemoglobiny, która nie przenosi tlenu. Pojawia się szarosine zabarwienie skóry i niska saturacja, która nie poprawia się po podaniu tlenu. Szczególnie narażone są niemowlęta. Leczeniem z wyboru jest błękit metylenowy.
