Przewodnik po chorobach stawów i opiece nad chorym
Kiedy mówimy "reumatyzm", w naszej głowie pojawia się często jeden, nieostry obraz. W rzeczywistości termin ten kryje w sobie ponad sto różnych jednostek chorobowych, które łączy jedno – atak na układ ruchu. Od wyniszczających stawy stanów zapalnych, przez bolesne kryształy moczanu, po zwyrodnienia wynikające z "eksploatacji" organizmu – każda z tych chorób ma swoją twarz. Zrozumienie ich mechanizmów i celów terapii to podstawa, by pacjent mógł jak najdłużej cieszyć się sprawnością.
Patogeneza chorób reumatycznych
Aby zrozumieć choroby reumatyczne, trzeba najpierw odpowiedzieć na pytanie: skąd one się biorą? Choć każda ma swoją specyfikę, większość z nich łączy wspólny mianownik – nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego. Mówiąc o patogenezie, kluczowe jest stwierdzenie, że w chorobach reumatycznych dochodzi do zaburzenia regulacji układu immunologicznego, który atakuje własne tkanki, co prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, głównie w obrębie stawów i tkanek okołostawowych. Ten stan zapalny jest motorem napędowym choroby, prowadząc do bólu, obrzęku, a z czasem do nieodwracalnych zniszczeń.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
RZS to najczęstsza zapalna choroba stawów. Dotyka częściej kobiet (3x częściej niż mężczyzn), zwykle w wieku 35-50 lat.
Obraz kliniczny
Choroba atakuje symetrycznie, najczęściej drobne stawy rąk i stóp. W ostrym rzucie RZS najbardziej charakterystyczny jest obraz zapalenia stawów: są one bolesne, obrzęknięte, z zaczerwienioną i ocieploną skórą, a poranna sztywność utrzymuje się powyżej 30-60 minut, często nawet kilka godzin. Ta długa poranna sztywność odróżnia RZS od choroby zwyrodnieniowej.
Objawy ogólne
Choroba nie dotyczy tylko stawów. Do objawów ogólnych chorób reumatoidalnych (układowych) zaliczamy m.in.: przewlekłe zmęczenie, stany podgorączkowe, osłabienie, gorsze samopoczucie, spadek masy ciała, a także zajęcie narządów wewnętrznych (np. serca, płuc).
Powikłania i deformacje
Nieleczone RZS prowadzi do typowych deformacji. W RZS najczęściej występują deformacje typu łabędzia szyjka czy butonierka.
Rozpoznanie RZS i badania laboratoryjne
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone OB i CRP oraz niedokrwistość chorób przewlekłych. Czynnik reumatoidalny jest obecny u części chorych, ale jego brak nie wyklucza rozpoznania - wtedy mówi się o postaci seronegatywnej. Największą swoistość mają przeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom, oznaczane jako ACPA lub anty-CCP, które pojawiają się nieraz na lata przed objawami. W obrazie radiologicznym rąk widoczne są osteoporoza okołostawowa, zwężenie szpar stawowych i nadżerki brzeżne.
Leczenie RZS
Podstawą jest leczenie modyfikujące przebieg choroby, wdrażane jak najwcześniej, aby zapobiec nieodwracalnym zniszczeniom stawów. Lekiem pierwszego wyboru jest metotreksat, podawany raz w tygodniu, a nie codziennie - pomyłka w częstości dawkowania grozi ciężkim uszkodzeniem szpiku. Do metotreksatu dołącza się kwas foliowy w innym dniu tygodnia, co zmniejsza działania niepożądane. Przy nieskuteczności leczenia klasycznego stosuje się leki biologiczne, które zwiększają podatność na zakażenia, dlatego przed ich włączeniem wyklucza się gruźlicę i wirusowe zapalenia wątroby.
Powikłania narządowe RZS
Choroba zajmuje także narządy wewnętrzne, dając zapalenie osierdzia, zmiany śródmiąższowe w płucach oraz zapalenie naczyń. Najpoważniejszym powikłaniem jest przyspieszona miażdżyca, przez którą choroby sercowo-naczyniowe stanowią główną przyczynę zgonów w tej grupie chorych. Częstym powikłaniem pozastawowym jest zespół suchości z suchością oczu i jamy ustnej. Guzki reumatoidalne pojawiają się typowo w okolicy wyprostnej przedramienia i wiążą się z cięższym przebiegiem.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
ZZSK należy do spondyloartropatii zapalnych. Choruje częściej płeć męska, a pierwsze objawy pojawiają się zwykle przed 40 rokiem życia.
To choroba, która atakuje głównie kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe, prowadząc do ich usztywnienia. Pacjenci skarżą się na ból i sztywność kręgosłupa, nasilające się w spoczynku, zwłaszcza nad ranem które ustępują po ruchu. Kluczowym elementem zapobiegania powikłaniom (takim jak zesztywnienie kręgosłupa w nieprawidłowej pozycji) jest codzienna, systematyczna rehabilitacja i nauka utrzymywania prostej postawy.
Objawy ZZSK i przebieg choroby
Ból ma charakter zapalny: budzi w drugiej połowie nocy, nasila się w spoczynku i ustępuje po rozruszaniu. Sztywność poranna kręgosłupa trwa dłużej niż 30 minut. Choroba zaczyna się od stawów krzyżowo-biodrowych i postępuje ku górze, dając stopniowe ograniczenie ruchomości. Do objawów pozastawowych należą zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie przyczepów ścięgnistych oraz zajęcie stawów biodrowych i barkowych.
Rozpoznanie ZZSK
Podstawą jest obraz radiologiczny stawów krzyżowo-biodrowych, gdzie widoczne jest zapalenie i stopniowe zarastanie szpar stawowych. We wczesnym okresie, gdy RTG jest jeszcze prawidłowe, zmiany wykrywa rezonans magnetyczny. Badania dodatkowe to podwyższone OB i CRP oraz antygen HLA-B27, obecny u zdecydowanej większości chorych. Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego ocenia się testem Schobera, a postawę - pomiarem odległości potylicy od ściany.
Leczenie ZZSK
Lekami pierwszego rzutu są niesteroidowe leki przeciwzapalne, stosowane regularnie, a nie doraźnie. Przy braku odpowiedzi włącza się leki biologiczne z grupy inhibitorów TNF-alfa. Sulfasalazyna działa jedynie na postać z zajęciem stawów obwodowych i nie hamuje zmian w kręgosłupie. Glikokortykosteroidy doustne mają w tej chorobie ograniczone zastosowanie.
Opieka pielęgniarska w ZZSK
Codzienna, systematyczna rehabilitacja jest tu ważniejsza niż farmakoterapia, ponieważ decyduje o tym, w jakiej pozycji kręgosłup ostatecznie zesztywnieje. Zaleca się sen na twardym materacu, na wznak, bez poduszki lub z bardzo płaską, co przeciwdziała utrwaleniu pochylonej sylwetki. Kluczowe są ćwiczenia oddechowe, bo usztywnienie stawów żebrowo-kręgowych ogranicza ruchomość klatki piersiowej i pojemność płuc. Chorego należy przekonać do zaprzestania palenia oraz uczulić na ryzyko złamań kręgosłupa przy współistniejącej osteoporozie - nawet niewielki uraz bywa groźny.
Dna moczanowa
To choroba spowodowana zaburzeniem gospodarki purynowej i odkładaniem się kryształków moczanu sodu w stawach. Warunkiem odkładania się złogów jest utrzymująca się hiperurykemia, czyli zbyt wysokie stężenie kwasu moczowego w surowicy.
Ostry napad dny
Ostry napad dny moczanowej charakteryzuje się nagłym, niezwykle silnym bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem i ociepleniem stawu, najczęściej u podstawy dużego palca u nogi (staw śródstopno-paliczkowy). Ból jest tak intensywny, że pacjent nie jest w stanie znieść nawet dotyku prześcieradła. Samo określenie "podagra" w dnie moczanowej oznacza ostry stan zapalny zlokalizowany właśnie w stawie palucha.
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Napad prowokuje wszystko, co gwałtownie zmienia stężenie kwasu moczowego. Należą tu obfity posiłek bogaty w puryny, alkohol - zwłaszcza piwo, odwodnienie, uraz, zabieg operacyjny oraz infekcja. Napad może wywołać także samo rozpoczęcie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego, dlatego nie włącza się go w trakcie ostrego zapalenia. Hiperurykemii sprzyjają również leki: diuretyki tiazydowe i pętlowe oraz małe dawki kwasu acetylosalicylowego.
Rozpoznanie dny moczanowej
Rozstrzygające jest stwierdzenie kryształów moczanu sodu w płynie stawowym w mikroskopie z filtrem polaryzacyjnym. Stężenie kwasu moczowego w surowicy bywa w czasie napadu prawidłowe, dlatego wynik w normie nie wyklucza rozpoznania. Oznaczenie urykemii wiarygodnie wykonuje się dopiero kilka tygodni po ustąpieniu zapalenia. W chorobie przewlekłej pojawiają się guzki dnawe, czyli guzki zlokalizowane najczęściej na małżowinach usznych, w okolicy łokci i na palcach.
Leczenie napadu i zapobieganie nawrotom
W ostrym napadzie stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicynę lub glikokortykosteroidy, a leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej. Allopurynol nie jest lekiem napadu - hamuje wytwarzanie kwasu moczowego i służy profilaktyce, dlatego włącza się go po wygaszeniu zapalenia. Jeśli pacjent przyjmował allopurynol przed napadem, nie odstawia się go, bo wahania stężenia nasilają dolegliwości. Leczenie obniżające urykemię jest przewlekłe i wymaga stałego przyjmowania, także w okresach bez objawów.
Dieta i opieka pielęgniarska w dnie
Ogranicza się produkty bogate w puryny: podroby, czerwone mięso, wywary mięsne, sardynki, śledzie i owoce morza. Bezwzględnie ogranicza się alkohol, szczególnie piwo, oraz napoje słodzone fruktozą. Zaleca się wypijanie około 2-3 litrów płynów na dobę, co zwiększa wydalanie kwasu moczowego z moczem, o ile nie ma przeciwwskazań kardiologicznych lub nerkowych. W czasie napadu zajętą kończynę układa się w pozycji uniesionej, stosuje zimne okłady i chroni staw przed uciskiem pościeli, na przykład stelażem podtrzymującym kołdrę.
Choroba zwyrodnieniowa stawów - postać niezapalna
W przeciwieństwie do RZS, jest to choroba niezapalna, związana z "zużyciem" chrząstki stawowej.
Ból mechaniczny i sztywność poranna
Cechą najbardziej typową dla choroby zwyrodnieniowej jest ból o charakterze mechanicznym – pojawia się i nasila podczas ruchu i obciążania stawu, a ustępuje w spoczynku. Sztywność poranna jest krótka, trwa zazwyczaj do 15-30 minut.
Lokalizacja zmian i guzki palców
Guzki Heberdena, czyli guzkowate zgrubienia po stronie grzbietowo-bocznej palców, są dla tej choroby charakterystyczne. Analogiczne zgrubienia w stawach międzypaliczkowych bliższych nosią nazwę guzków Boucharda. Poza rękami proces zwyrodnieniowy dotyczy najczęściej stawów obciążanych masą ciała: kolanowych, biodrowych oraz kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego.
Czynniki ryzyka choroby zwyrodnieniowej
Najważniejszym czynnikiem modyfikowalnym jest nadmierna masa ciała, która zwiększa obciążenie stawów kolanowych i biodrowych. Znaczenie mają również wiek, płeć żeńska po menopauzie, obciążenie rodzinne oraz praca wymagająca dźwigania i długotrwałego klęczenia. Ryzyko podnoszą przebyte urazy i złamania śródstawowe oraz wady wrodzone, na przykład dysplazja stawu biodrowego. Umiarkowana aktywność fizyczna nie uszkadza stawów, natomiast brak ruchu osłabia mięśnie stabilizujące i przyspiesza postęp zmian.
Rozpoznanie i obraz radiologiczny
Podstawą jest badanie kliniczne uzupełnione zdjęciem radiologicznym zajętego stawu. W obrazie RTG widoczne są zwężenie szpary stawowej, osteofity na brzegach stawu, sklerotyzacja podchrzęstna oraz torbiele. Wskaźniki stanu zapalnego, czyli OB i CRP, pozostają zwykle prawidłowe, co odróżnia tę chorobę od zapaleń stawów. Nasilenie zmian radiologicznych nie zawsze odpowiada nasileniu dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej
Podstawą jest leczenie niefarmakologiczne: redukcja masy ciała, ćwiczenia wzmacniające mięśnie wokół stawu oraz zaopatrzenie ortopedyczne odciążające staw. W leczeniu bólu stosuje się paracetamol, a przy jego nieskuteczności niesteroidowe leki przeciwzapalne w najmniejszej skutecznej dawce. Choroba ma charakter niezapalny, dlatego leki modyfikujące przebieg choroby i biologiczne, używane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, nie mają tu zastosowania. W zaawansowanych zmianach stawu biodrowego lub kolanowego rozwiązaniem pozostaje endoprotezoplastyka.
Opieka pielęgniarska w chorobie zwyrodnieniowej
Edukacja obejmuje zasady ochrony stawów: unikanie dźwigania, klękania i długiego stania oraz korzystanie z kuli trzymanej po stronie zdrowej, co odciąża staw chory. Zaleca się ruch w odciążeniu, przede wszystkim pływanie i jazdę na rowerze, oraz ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego przy zmianach w stawie kolanowym. Pacjentowi wyjaśnia się, że ból mechaniczny nie oznacza zaostrzenia zapalenia i nie jest wskazaniem do unieruchomienia, bo bezczynność pogłębia zaniki mięśniowe. Istotna jest też ocena ryzyka upadku, ponieważ ograniczona ruchomość i ból zwiększają jego prawdopodobieństwo.
Inne choroby reumatyczne w skrócie
Poza omówionymi jednostkami istnieje grupa chorób, z którymi pielęgniarka spotyka się rzadziej, ale które warto rozpoznawać.
Toczeń rumieniowaty układowy
Choroba autoimmunologiczna dotycząca głównie młodych kobiet, zajmująca wiele narządów naraz. Typowy jest rumień na twarzy w kształcie motyla obejmujący policzki i grzbiet nosa oraz nadwrażliwość na światło słoneczne. O rokowaniu decyduje zajęcie nerek, dlatego kontroluje się badanie ogólne moczu i ciśnienie tętnicze. W badaniach wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe, a pacjentowi zaleca się ochronę przed słońcem.
Twardzina układowa
Choroba polegająca na włóknieniu skóry i narządów wewnętrznych. Zwykle rozpoczyna się objawem Raynauda, czyli napadowym blednięciem i sinieniem palców pod wpływem zimna lub stresu. Skóra rąk i twarzy staje się napięta i stwardniała, co ogranicza mimikę oraz otwieranie ust. Włóknienie przełyku powoduje trudności w połykaniu, dlatego zaleca się posiłki o gładkiej konsystencji i pozycję siedzącą po jedzeniu, a także ochronę dłoni przed wychłodzeniem.
Polimialgia reumatyczna
Występuje po 50 roku życia i daje ból oraz sztywność obręczy barkowej i biodrowej, bez zapalenia stawów obwodowych. Charakterystyczne jest bardzo wysokie OB przy prawidłowych wynikach badań w kierunku innych chorób reumatycznych. Chorzy zgłaszają trudności z uniesieniem rąk i wstawaniem z pozycji siedzącej. Leczenie małymi dawkami glikokortykosteroidów przynosi szybką poprawę, często w ciągu kilku dni.
Fibromialgia
Zespół przewlekłego bólu uogólnionego, któremu towarzyszą zmęczenie, zaburzenia snu i problemy z koncentracją. Nie jest to choroba zapalna, dlatego OB i CRP pozostają prawidłowe, a stawy nie ulegają zniszczeniu. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym po wykluczeniu innych przyczyn. Podstawą postępowania jest regularna, stopniowo zwiększana aktywność fizyczna, higiena snu i edukacja, a nie leczenie przeciwzapalne.
Cele opieki: nie tylko tabletka przeciwbólowa
Opieka nad pacjentem z przewlekłą chorobą reumatyczną opiera się na wielokierunkowym podejściu terapeutycznym, którego priorytetem jest hamowanie aktywności procesu zapalnego, minimalizacja dolegliwości bólowych oraz maksymalizacja wydolności funkcjonalnej w celu zapobiegania trwałej niepełnosprawności.
Rehabilitacja i usprawnianie: nadrzędnym celem rehabilitacji i usprawniania ruchowego u chorego na RZS jest utrzymanie sprawności funkcjonalnej i samodzielności pacjenta, zapobieganie przykurczom i zanikom mięśni, a także nauka energooszczędnego wykonywania codziennych czynności.
Pozycje ułożeniowe: W szpitalu, gdzie pacjenci spędzają dużo czasu w łóżku, kluczowe jest prawidłowe ułożenie. Stosowanie prawidłowych pozycji ułożeniowych u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów ma przede wszystkim na celu zapobieganie powstawaniu przykurczów i zniekształceń stawów. Na przykład pod kolana nie wkładamy wałków, by nie utrwalać zgięcia.
Fizykoterapia: ciepło i zimno mają swoje miejsce w terapii. Głównym zastosowaniem ciepłych okładów u pacjenta z RZS jest rozluźnienie napiętych, bolesnych mięśni i zmniejszenie sztywności stawów, szczególnie przed planowanym wysiłkiem lub rehabilitacją. Zimne okłady stosuje się w ostrym stanie zapalnym, by zmniejszyć obrzęk i ból.
Edukacja pacjenta: W przewlekłej chorobie pacjent staje się ekspertem od własnego ciała. Najważniejszym elementem edukacji pacjenta z przewlekłą chorobą reumatyczną jest uświadomienie mu istoty choroby i celu leczenia, nauczenie go rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych oraz wdrożenie zasad ergonomii i ochrony stawów w życiu codziennym. Pacjent musi wiedzieć, jak modyfikować aktywność, by oszczędzać stawy.
Skutki uboczne leczenia
Leki stosowane w reumatologii są skuteczne, ale bywają obarczone ryzykiem. Glikokortykosteroidy (sterydy), choć świetnie tłumią stan zapalny, przy długotrwałym stosowaniu dają o sobie znać. Do objawów niepożądanych długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami należą m.i.n.: zwiększenie masy ciała, osteoporoza (zwiększone ryzyko złamań), nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia (cukrzyca posteroidowa), zwiększona podatność na infekcje i uszkodzenie błony śluzowej żołądka.
Priorytety w codziennej opiece
W codziennej pracy z pacjentem reumatologicznym priorytety są jasne. Priorytetem w codziennej opiece pielęgniarskiej nad hospitalizowanym pacjentem z bólem stawów jest skuteczne łagodzenie bólu(zgodne ze zleceniami lekarskimi) orazpomoc w zaspokajaniu podstawowych potrzeb, przy jednoczesnym motywowaniu i umożliwianiu mu wykonywania czynności w zakresie jego aktualnych możliwości. Nie wyręczamy, ale wspieramy i asystujemy, by pacjent jak najdłużej zachował samodzielność.
