Badanie fizykalne – systematyka i techniki od głowy po stopy
Badanie fizykalne to fundamentalna umiejętność w pracy każdej pielęgniarki i lekarza. Choć współczesna medycyna dysponuje zaawansowanymi metodami diagnostycznymi, to właśnie bezpośredni kontakt z pacjentem – oglądanie, dotyk, opukiwanie i osłuchiwanie – pozwala na postawienie wstępnego rozpoznania i ukierunkowanie dalszej diagnostyki. Poniżej przedstawiamy systematyczny przegląd zasad badania fizykalnego, ze szczególnym uwzględnieniem kolejności poszczególnych etapów oraz technik oceny skóry, głowy, szyi i gruczołów.
Kolejność badania – dlaczego ta, a nie inna?
Przyjęta kolejność badania poszczególnych części ciała w badaniu fizykalnym wynika głównie z zasad ergonomii, wygody pacjenta, konieczności zachowania ciągłości, systematyczności i unikania pominięcia ważnych obszarów. Dążymy do tego, aby badanie było płynne, logiczne i jak najmniej męczące dla pacjenta. Zazwyczaj przebiega ono od głowy w kierunku stóp, porównując symetryczne obszary ciała.
Ważne jest jednak, że dla poszczególnych układów obowiązują specyficzne sekwencje badawcze.
Dla układu oddechowego (badanie klatki piersiowej) prawidłowa sekwencja to: oglądanie, palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie. Ta kolejność jest logiczna – najpierw patrzymy (oglądanie – kształt klatki, symetria ruchów), potem dotykamy (palpacja – drżenie głosowe, bolesność), następnie opukujemy (opukiwanie – ocena jawności, stłumienia, bębnienia) i na końcu osłuchujemy (osłuchiwanie – szmery oddechowe). Gdybyśmy osłuchiwali wcześniej, opukiwanie mogłoby wywołać chwilowe zmiany w wentylacji.
Dla jamy brzusznej sekwencja jest inna. Prawidłowa kolejność to: oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja. Dlaczego osłuchiwanie przed palpacją i opukiwaniem? Ponieważ ucisk i opukiwanie mogą pobudzić perystaltykę jelit, zaburzając obraz osłuchowy. Chcemy usłyszeć naturalną, niezaburzoną czynność jelit. Po osłuchaniu i opukaniu, które dają ogólny obraz, przechodzimy do palpacji – najpierw powierzchownej (ocena napięcia, bolesności), a następnie głębokiej (ocena narządów miąższowych, guzów).
Badanie skóry – oglądanie i palpacja w praktyce
Badanie skóry to połączenie oglądania i palpacji. Oglądanie pozwala ocenić kolor, obecność zmian, owłosienie, unaczynienie. W sekwencji „oglądanie” nie zwracamy uwagi na temperaturę i wilgotność – te parametry oceniamy wyłącznie palpacyjnie (dotykiem). Stopień wilgotności i ciepłoty skóry bada się właśnie palpacyjnie, oceniając, czy skóra jest sucha, wilgotna, nadmiernie potliwa, oraz czy temperatura jest prawidłowa, podwyższona czy obniżona.
Opisując zmiany skórne, kluczowe jest poprawne nazewnictwo. Jeśli na skórze widzimy czerwoną, płaską zmianę o średnicy 3 mm, określamy ją jako plama (macula) – to płaska, niewyczuwalna palpacyjnie zmiana o odmiennym kolorze, mniejsza niż 1 cm.
Opisując pierwotne zmiany skórne (te, które pojawiają się jako pierwsze w procesie chorobowym), należy uwzględnić szereg cech: rodzaj (plama, grudka, pęcherzyk, pęcherz, krosta, guzek, bąbel), wielkość, kształt, kolor, lokalizację, układ (np. liniowy, zgrupowany), granice (ostre, niewyraźne), powierzchnię (gładka, chropowata). Precyzyjny opis jest podstawą do rozpoznania i monitorowania zmian.
Badanie głowy i szyi – od zatok po tarczycę
Badanie głowy i szyi obejmuje ocenę wielu struktur, a każda z nich wymaga specyficznej techniki.
Zatoki przynosowe (czołowe, szczękowe) można ocenić palpacyjnie (ucisk, opukiwanie) – oceniamy bolesność (czy występuje tkliwość przy ucisku lub opukiwaniu) oraz ewentualny obrzęk. Uzupełnieniem jest oglądanie (zaczerwienienie skóry nad zatoką).
Przewód słuchowy zewnętrzny u dorosłych bada się za pomocą wziernika usznego (otoskopu). Prawidłowa technika polega na odciągnięciu małżowiny usznej ku górze i tyłowi, co prostuje przewód słuchowy i umożliwia jego dokładne obejrzenie.
Ślinianki (przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe) bada się przez oglądanie i palpację (zewnątrz- i wewnątrzustną). Oceniamy wielkość gruczołów, ich konsystencję, bolesność, a także ujścia przewodów wyprowadzających (na wysokości drugiego zęba trzonowego górnego dla ślinianki przyusznej, oraz pod językiem dla podżuchwowej i podjęzykowej) – czy nie ma zaczerwienienia, obrzęku, wycieku ropy.
Węzły chłonne głowy i szyi bada się palpacyjnie. Podczas badania węzłów chłonnych głowy i szyi pacjent powinien mieć głowę lekko pochyloną w stronę badaną, co rozluźnia mięśnie i ułatwia dostęp do węzłów. Badanie wykonuje się opuszkami palców, oceniając wielkość, konsystencję, przesuwalność, bolesność i ciepłotę węzłów.Podczas palpacji można wyczuć charakterystyczne wrażenie:
Tarczycę bada się techniką palpacyjną. Najczęściej wykonuje się to stojąc za pacjentem (lub z przodu), kładąc dłonie na przednio-bocznej powierzchni szyi. Pacjent proszony jest o przełknięcie śliny, co pozwala ocenić przesuwanie się gruczołu ku górze wraz z krtanią i tchawicą. Oceniamy wielkość, kształt, konsystencję, obecność guzków i bolesność.
Badanie klatki piersiowej i płuc – cztery filary diagnostyki
Badanie klatki piersiowej opiera się na czterech klasycznych metodach: oglądaniu, palpacji, opukiwaniu i osłuchiwaniu. Każda z nich dostarcza innych, ale komplementarnych informacji.
Palpacja – co możemy wyczuć?
Palpacyjne badanie klatki piersiowej pozwala ocenić kilka kluczowych parametrów. Przesuwając dłonie po klatce piersiowej pacjenta, zwracamy uwagę na:
ruchomość i symetrię – czy obie strony poruszają się równomiernie podczas oddychania? czy nie ma miejsc, które pozostają w bezruchu?
obecność guzów, zgrubień i tkliwość – czy wyczuwamy jakieś nieprawidłowe struktury? czy uciskanie sprawia ból?
drżenie głosowe (wibracje) – przykładamy dłonie do klatki i prosimy pacjenta o głośne wypowiadanie słów (np. "trzy, trzy, trzy"). ocena symetrii drżeń. osłabienie może świadczyć o płynie w opłucnej, wzmożenie – o zagęszczeniu tkanki płucnej
Jednym z charakterystycznych objawów wyczuwalnych palpacyjnie jest trzeszczenie tkanek. To uczucie, jakbyśmy dotykali śniegu lub suchej skrobi. Trzeszczenie tkanek jest późnym objawem rozedmy podskórnej – stanu, w którym powietrze gromadzi się w tkance podskórnej, np. po urazie klatki piersiowej, odmie opłucnowej, czy po zabiegach chirurgicznych.
Opukiwanie – słuchamy odgłosów
Opukiwanie klatki piersiowej wykonujemy symetrycznie, od góry do dołu, porównując obie strony. Palec jednej ręki (pleszymetr) przykładamy do klatki, a palcem drugiej ręki opukujemy go. Oceniamy jawność odgłosu opukowego:
odgłos jawny (dźwięczny) – prawidłowy nad tkanką płucną
odgłos stłumiony (krótki, cichy) – występuje nad narządami miąższowymi (serce, wątroba), ale także nad obszarami zagęszczenia płuca (zapalenie płuc) lub płynem w opłucnej
odgłos bębenkowy (głośny, dźwięczny) – nad obszarami zawierającymi gaz (np. żołądek, odma opłucnowa)
Dalsza część artykułu jest dostępna w pakiecie
W pakiecie znajdziesz także pytania egzaminacyjne z wyjaśnieniami do tego tematu.
Wybór odpowiedniej głowicy stetoskopu ma znaczenie. Lejek (główka bez membrany) lepiej przewodzi niskie tony, membrana – wyższe. Dlatego do osłuchiwania koniuszka serca (tam gdzie ton jest niższy) często lepiej użyć lejka, choć współczesne stetoskopy z podwójną głowicą dają dużą swobodę.
Badanie jamy brzusznej – kolejność ma znaczenie
Badanie brzucha rządzi się swoją, nieprzekraczalną zasadą: najpierw oglądanie, potem osłuchiwanie, a na końcu palpacja i opukiwanie. Dlaczego? Bo ucisk może zmienić perystaltykę i zafałszować wynik osłuchiwania.
Do oceny aktywności perystaltycznej jelit należy osłuchać brzuch (przez co najmniej minutę w każdym kwadrancie) przed wykonaniem palpacji. Słuchamy, czy szmery są obecne, wzmożone, osłabione, czy zupełnie ich nie ma (cisza w brzuchu – objaw niedrożności lub zapalenia otrzewnej). Jeśli u pacjenta nie występują dolegliwości bólowe, to najbardziej aktywnym kwadrantem i miejscem, w którym najłatwiej usłyszeć perystaltykę, jest prawy dolny kwadrant (okolica zastawki krętniczo-kątniczej).
Palpację dzielimy na powierzchowną i głęboką.
Głównym celem delikatnej palpacji powierzchownej jest ocena napięcia mięśniowego (obrona mięśniowa – objaw otrzewnowy), uogólnionej lub miejscowej bolesności oraz wyczucie powierzchownych oporów.
Głęboka palpacja polega na uciskaniu powłok w celu oceny głębiej położonych narządów (wątroby, śledziony, aorty), guzów oraz zlokalizowania głębokiej bolesności.Pamiętajmy, żeśledziona fizykalnie jest wyczuwalna tylko w stanach patologicznych, gdy jest powiększona (splenomegalia). U osób zdrowych, zwłaszcza szczupłych, czasem można wyczuć jej dolny brzeg, ale to rzadkość.
Objaw Murphy'ego i Chełmońskiego – gdy pęcherzyk woła o pomoc
Objaw Murphy'ego pojawia się w wyniku podrażnienia pęcherzyka żółciowego. Badanie polega na ucisku w prawym podżebrzu (na wysokości pęcherzyka) i poproszeniu pacjenta o głęboki wdech. W przypadku zapalenia pęcherzyka, w czasie wdechu (gdy przepona obniża się i uciska na objęty stanem zapalnym pęcherzyk) pojawia się ostry ból, który przerywa ruch oddechowy.
Natomiast objaw Chełmońskiego to badanie fizykalne (objaw wstrząsowy) wskazujące na stany zapalne pęcherzyka żółciowego lub kamicę żółciową. Dodatni wynik objawia się ostrym bólem w prawym podżebrzu podczas lekkiego uderzania (wstrząsania) w tę okolicę, najczęściej przy użyciu ręki ułożonej na łuku żebrowym.
Odruchy brzuszne – kiedy znikają?
Odruchy brzuszne (odruchowe skurcze mięśni powłok po drażnieniu skóry) mogą być osłabione lub zniesione. Do sytuacji, w których może wystąpić zniesienie lub osłabienie odruchów brzusznych, należą: uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (np. stwardnienie rozsiane, uszkodzenie rdzenia kręgowego), choroby neuronu ruchowego, stany po operacjach jamy brzusznej (uszkodzenie nerwów), a także u osób z dużą wiotkością powłok (np. po wielu ciążach).
Badanie piersi – systematyczność przede wszystkim
Badanie piersi to umiejętność, którą powinna posiadać każda pielęgniarka – zarówno w kontekście diagnostyki, jak i edukacji pacjentek w zakresie samobadania.
Technika badania
W badaniu palpacyjnym piersi stosuje się technikę palpacji opuszkami palców (nie czubkami!), ruchami okrężnymi, systematycznie pokrywając całą powierzchnię gruczołu. Metod jest kilka, ale najpopularniejsze to:
metoda "kwadrantów" – podział piersi na 4 równe części (kwadranty) w celu systematycznego badania każdego z nich
metoda "na paski" – badanie od góry do dołu pionowymi pasmami
metoda okrężna – od obwodu do brodawki (lub odwrotnie)
Badanie nie kończy się na samym gruczole. Koniecznie trzeba zbadać również węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe. Do palpacyjnego badania prawego dołu pachowego należy użyć lewej ręki. Prawa ręka pacjentki powinna być w tym czasie złożona na klatce piersiowej (lub na głowie) – rozluźnia to mięśnie i ułatwia dostęp. Lewą ręką badamy prawą pachę, a prawą – lewą pachę.
Co oceniamy?
Podczas badania piersi metodą palpacji oceniamy: konsystencję gruczołu, obecność guzów i zgrubień (ich lokalizację, wielkość, kształt, granice), bolesność, ruchomość względem podłoża (czy da się przesunąć w stosunku do skóry i klatki piersiowej), stan skóry (objaw "skórki pomarańczy", zaczerwienienie, owrzodzenie) oraz stan węzłów chłonnych.
W kontekście badania gruczołu sutkowego, ocena węzłów chłonnych jest kluczowa dla diagnostyki onkologicznej. Którą grupę węzłów chłonnych można pominąć przy ocenie palpacyjnej gruczołu sutkowego? Oczywiście węzły pachwinowe nie są drenujące dla piersi. Przy badaniu piersi u kobiet (i mężczyzn) należy obowiązkowo zbadać węzły pachowe (doły pachowe), a także węzły nad- i podobojczykowe. To one są pierwszym miejscem przerzutów w raku piersi.
Badanie układu chłonnego – co jest normą, a co patologią?
Układ chłonny stanowi integralną część układu odpornościowego. Węzły chłonne są "filtrami", które wyłapują patogeny i komórki nowotworowe. Umiejętność ich oceny palpacyjnej jest kluczowa w diagnostyce wielu chorób.
Prawidłowy, niezmieniony chorobowo węzeł chłonny charakteryzuje się tym, że jest: niewyczuwalny (lub drobny, miękki, przesuwalny, niebolesny), pojedynczy, o gładkiej powierzchni. U zdrowych osób często można wyczuć drobne, ruchome węzły w okolicy szyi czy pachwin – to norma, jeśli nie ulegają powiększeniu.
Zupełnie inaczej oceniamy węzły, które mogą świadczyć o procesie chorobowym. Niepokojące cechy węzłów chłonnych w dołach pachowych (i innych lokalizacjach) obejmują: powiększenie (powyżej 1 cm), twardą konsystencję (drewniastą, kamienistą), brak przesuwalności (węzeł jest zrośnięty z otoczeniem), bolesność (choć nie zawsze – w nowotworach węzły mogą być niebolesne), zrośnięcie z otoczeniem oraz tendencję do wzrostu (zwiększanie się w czasie). W przypadku wykrycia takich węzłów (szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka), pielęgniarka ma obowiązek zgłosić to lekarzowi i odnotować w dokumentacji.
Badanie tętna
Badanie tętna to jedna z najstarszych i najbardziej podstawowych czynności pielęgniarskich. Jednak samo zliczenie częstości na minutę to zaledwie ułamek informacji, jakie można uzyskać. Podczas badania palpacyjnego tętna oceniamy: częstość, miarowość (rytm), napięcie (twarde, miękkie), wypełnienie (duże, małe), symetrię (czy tętno jest jednakowe po obu stronach).
miarowość – czy odstępy między uderzeniami są równe? niemiarowość może świadczyć o migotaniu przedsionków lub dodatkowych skurczach
napięcie – opór, jaki stawia tętnica podczas ucisku. tętno twarde (wysokie napięcie) występuje w nadciśnieniu tętniczym, tętno miękkie (niskie napięcie) – we wstrząsie, zapaści
wypełnienie – ocena amplitudy fali tętna. tętno duże (amplituda wysoka) może występować w gorączce, niedokrwistości, tętno małe (nitkowate) – we wstrząsie, zwężeniu zastawki aortalnej
symetria – osłabienie lub brak tętna po jednej stronie może świadczyć o niedrożności naczynia (np.:miażdżycy)
Badanie migdałków i łuków podniebiennych
Ocena gardła i migdałków to standardowe badanie w diagnostyce infekcji górnych dróg oddechowych. Podczas oceny migdałków i łuków podniebiennych należy zwrócić uwagę na: wielkość (czy migdałki są powiększone, czy zachodzą na siebie), symetrię (czy oba migdałki są jednakowe), zabarwienie (zaczerwienienie, przekrwienie), obecność nalotów (czopów) (białe, żółte naloty – czopy ropne w anginie, naloty błoniaste w mononukleozie czy błonicy), owrzodzenia, stan ujść przewodów ślinianek (czy nie są zaczerwienione, obrzęknięte, czy nie wycieka z nich ropa).
Definicja – co to jest paronychia?
W codziennej praktyce często spotykamy się z terminami, które precyzyjnie opisują konkretne stany chorobowe. Jednym z nich jest 'paronychia'. Termin ten oznacza zapalenie wału paznokciowego (zanokcica). Jest to stan zapalny tkanek otaczających paznokieć, najczęściej wywołany przez bakterie (gronkowce, paciorkowce). Paronychia objawia się zaczerwienieniem, obrzękiem, bolesnością wału paznokciowego, a w przypadku infekcji bakteryjnej – często także ropną wydzieliną.
Badanie słuchu – próba szeptu
Prosta, przesiewowa ocena słuchu może być wykonana przez pielęgniarkę bez użycia specjalistycznego sprzętu. Próba szeptu polega na tym, że badający staje w odległości 6 metrów od pacjenta (który ma zatkany drugi przewód słuchowy) i szeptem wypowiada słowa lub cyfry, prosząc o ich powtórzenie.
Jaki jest prawidłowy wynik próby szeptu u osoby z normalnym słuchem? Pacjent słyszy i powtarza słowa szeptane z odległości 6 m (dla ucha dorosłego). Jeśli pacjent nie słyszy szeptu z tej odległości, próbę powtarza się, stopniowo się zbliżając. Odległość, z której pacjent zaczyna słyszeć, jest zapisywana (np. "szept słyszany z 3 m"). Skrócenie tej odległości sugeruje niedosłuch i wymaga dalszej diagnostyki audiologicznej.
Rola pielęgniarki w badaniu fizykalnym
Przeprowadzając badanie fizykalne, pielęgniarka nie wykonuje go "dla siebie", ale w ściśle określonym celu. Przeprowadzając badania fizykalne pielęgniarka: ocenia stan pacjenta, zbiera dane, identyfikuje problemy, planuje opiekę, monitoruje zmiany, dokumentuje wyniki.
